Справа № 161/15247/16-ц
Провадження № 2/161/707/17
20 лютого 2017 року Луцький міськрайонний суд Волинської області
у складі:
головуючого - судді Рудської С.М.
при секретарі - Марчак Е.Є.
за участю:
представника позивача - ОСОБА_1
розглянувши у відкритому судовому засіданні в місті Луцьку цивільну справу за
позовом ОСОБА_2 до Приватного акціонерного товариства «Українська акціонерна страхова компанія АСКА» про стягнення страхового відшкодування та пені
Позивач звернулася до суду з даною позовною заявою на обґрунтування вказавши, що 03.07.2016 року між нею та відповідачем було укладено договір страхування під час подорожі за кордон № 7243033. Застрахованими особами відповідно до договору є ОСОБА_2 (позивач) та її син - ОСОБА_3, ІНФОРМАЦІЯ_1 Страхова сума на кожну особу складає 30000 євро. Вона разом з сином перетнули кордон України, а тому відповідно до п. 1.5 договір набув чинності. П. 1.4 договору передбачено, що страховим випадком вважається подія, передбачена ним договором, яка мала місце під час дії цього договору і підтверджена документами, наданими компетентними органами, у зв»язку з якою застрахований потребує надання послуг, передбачених умовами цього договору, згідно до обраної програми. Позивач та її син застраховані за програмою «А», яка передбачає оплату медичних послуг. Відповідно до п. 1.9.1 договору страховик оплачує окрім інших витрат, передбачених договором, медичні витрати пов'язані з лікуванням застрахованого, необхідність якого з'явилася внаслідок нещасного випадку, а також раптового захворювання, що трапилось під час дії цього договору. 04.07.2016 року із ОСОБА_3 сталася подія, яка містить в собі ознаки страхового випадку. Так, під час перебування в Естонській Республіці в м. Таллінн, йому стало раптово погано, він почав задихатися та синіти і позивачем було викликано «швидку допомогу». ОСОБА_3 було госпіталізовано до АТ «Талліннська дитяча лікарня». 05.07.2016 року позивач зателефонувала на гарячу лінію за номером вказаним у договорі та повідомила про вищевказану подію. На вимогу працівників відповідача вона надала всі необхідні документи, які стосувалися даної події, в тому числі і рахунки за надання медичної допомоги та проведення діагностики ОСОБА_3. Тобто, нею були виконані всі вимоги, які покладалися на застраховану особу Однак, 22.07.2016 року вона отримала відповідь страхової компанії про те, що відповідач не схильний вважати вказану подію страховим випадком у зв'язку з виключенням з покриття витрат, пов'язаних з онкологією, а також по причині наявності першого діючого на дату звернення договору з СК УТІКО. Вважає, що посилання відповідача на те, що даний випадок не є страховим безпідставні. Так, відповідно до п. 4.1.8 договору не підлягають відшкодуванню витрати, пов'язані з лікування будь-якого онкологічного захворювання. В той же час цей пункт містить виключення наступного змісту «за винятком витрат на первинну діагностику такого захворювання». В даному випадку страхова подія та страховий випадок сталися під час дії договору, оскільки діагноз ОСОБА_3 було поставлено 12 липня 2016 року. Таким чином, вважає, що відповідач мав всі підстави визнати даний випадок страховим та відшкодувати витрати за надання медичної допомоги та встановлення діагнозу за період перебування ОСОБА_3 в лікарні з 04.07.2016 року по 12.07.2016 року в сумі 5945,92 євро, що відповідно до офіційного курсу валют станом на 23.09.2016 року складає 173204,64 грн. Страхове відшкодування відповідач мав сплатити на протязі 15 днів з моменту отримання всіх необхідних документів, тобто в строк до 22 вересня 2016 року. П. 3.5 договору передбачено, що страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати шляхом сплати пені в розмірі 0,01 % від суми страхової виплати за кожен день прострочення. Відповідно до ч. 2 ст. 625 ЦК України відповідач як боржник, який прострочив виконання, зобов'язаний сплатити позивачці як кредитору суму боргу та три проценти річних від простроченої суми. Станом на день подання позовної заяви кількість прострочення складає 55 днів (з 23.09.2017 року по 16.11.2016 року). Таким чином пеня за цей час становить 952,63 коп., а 3 % річних - 782,987 коп. Також позивачкою було здійснено оплату перекладу медичних документів в сумі 600 грн. Крім того, позивачкою було укладено договір про надання правової допомоги в сумі 5000 грн. Просить суд визнати подію, яка трапилася 04 липня 2017 року з ОСОБА_3, страховим випадком; стягнути з ОСОБА_4 «Українська акціонерна страхова компанія АСКА» на її користь суму страхового відшкодування в розмірі 173204,64 коп. пеню в розмірі 952,63 грн., 3 % річних - 782,98 коп., витрати на здійснення перекладу медичних документів - 600 грн., витрати на правову допомогу - 5000 грн., а всього 180540,25 грн.
В судовому засіданні представник позивача заявлені позовні вимоги підтримала, надала пояснення аналогічні до викладених у позовній заяві. Крім того, представник позивача пояснила, що діагноз «лімфома», встановлений ОСОБА_3 в АТ «Талліннська дитяча лікарня» 12.06.2016 року був первинним. Дійсно ОСОБА_3 разом з позивачкою в період з 01.06.2016 року по 03.07.2016 року перебував на лікуванні у Волинському обласному дитячому територіальному медичному відділенні. Проте, при виписці з медичного закладу позивачці про діагноз сина відомо не було, тому про цю обставину вона і не зазначила при укладенні договору страхування. Окрім того, діагноз встановлений ОСОБА_3 в Україні не був остаточним.
Представник відповідача в судове засідання не з'явився, надав суду заяву з проханням слухати справу за його відсутності. Крім того, представник відповідача надіслав на адресу суду письмові заперечення (а.с. 110-111), в яких зазначив, що дійсно 03.07.2016 року між ОСОБА_4 «Українська акціонерна страхова компанія АСКА» та позивачкою було укладено зазначений нею договір страхування. Позивачкою було надано не повній перелік документів для розгляду питання про виплату страхового відшкодування. Так, з наданої позивачкою інформації не можливо було визначити чи є діагноз ОСОБА_3 первинно встановленим. 01.09.2016 року позивач через свого представника звернулася до страхової компанії з заявою про виплату страхового відшкодування. Відповідачем було проведено додаткову перевірку даних, за наслідками якої встановлено, що в період з 01.07.2016 року по 03.07.2016 року ОСОБА_3 перебував на стаціонарному обстеженні в педіатричному відділенні № 3 Волинського обласного дитячого територіального медичного відділення, де йому було встановлено саме лімфому. Обстеженням МСКТ ОГП, ОЧП та ЗП від 01.07.2016 року встановлено, що у дитини наявні КТ-ознаки утвору середньостіння, лімфома, лімфаденопатія шийних лімфатичних вузлів та ротоглотки, правобічний гідроторакс. Таким чином, позивач в момент укладення договору страхування знала про діагноз дитини, ввела страхову компанію в оману з метою отримання страхового відшкодування. Просить у задоволенні позову відмовити.
Вислухавши пояснення представника позивача, дослідивши письмові докази по справі, суд приходить до наступного.
Згідно до ст. 16 Закону України «Про страхування» та ст. 979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові), або іншій особі, визначеній у договорі грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі та виконати інші умови договору.
Судом встановлено, що 03.07.2016 року між відповідачем ОСОБА_4 «Українська акціонерна страхова компанія «АСКА» було укладено Договір страхування під час подорожі за кордон № 7243033, строком дії з 03.07.2016 року по 18.09.2016 року (а.с. 7-16). Застрахованими особами відповідно до даного договору є ОСОБА_2, ІНФОРМАЦІЯ_2 та її син - ОСОБА_3, ІНФОРМАЦІЯ_1 Страхова сума на кожну особу - 30000 євро.
Відповідно до умов договору позивачка ОСОБА_2 та ОСОБА_3 застраховані за програмою «А», яка включає послуги невідкладної медичної допомоги, а саме: оплату медичних витрат, репатріацію у випадку хвороби, репатріацію у випадку смерті, невідкладну стоматологічну допомогу (на суму не більше 150 євро).
Відповідно до п. 1.4 Договору страховим випадком вважається подія, передбачена цим договором, яка мала місце під час дії цього Договору і підтверджена документами, наданими компетентними органами, у зв'язку з якою Застрахований потребує надання послуг, передбачених умовами цього договору, згідно до обраної програми страхування. Страховик компенсує витрати пов'язані виключно із страховими випадками, що сталися протягом дії цього Договору, та які були здійснені виключно за межами України.
Як вбачається з умов договору позивачка та ОСОБА_3 застраховані за програмою «А», яка включає послуги невідкладної медичної допомоги, а саме: оплату медичних витрат, репатріацію у випадку хвороби, репатріацію у випадку смерті, невідкладну стоматологічну допомогу (на суму не більше 150 євро).
Визначення медичних послуг, які надаються за цим договором (в залежності від обраної програми) наведено в п. 1.9 Договору. Так, зокрема, п.п. 1.9.1 п. 1.9 страховик оплачує медичні витрати, пов'язані з лікуванням застрахованого, необхідність якого з'явилася внаслідок нещасного випадку, а також раптового захворювання, що трапились під час дії цього Договору.
04.07.2016 року під час знаходження ОСОБА_3 в м. Таллінн Естонської Республіки останнього було госпіталізовано до АТ «Талліннська дитяча лікарня», де він перебував на обстеженні та лікуванні до 12.07.2016 року.
З довідки № 61308 від 12.07.2016 року, виданої АТ «Талліннська дитяча лікарня» вбачається, що ОСОБА_3. ІНФОРМАЦІЯ_1 було встановлено діагноз: «гострий Т-Клітинний лімфобластний лейкоз з церві кальними пухлинами та пухлинами середостіння у момент прийому (масивні)» (а.с. 18).
03.11.2016 р. ОСОБА_4 «Українська акціонерна страхова компанія «АСКА» надала позивачці відповідь за вих. № 1973 на її звернення про виплату страхового відшкодування, про затримку прийняття рішення щодо проведення страхової виплати або про відмову в такій виплаті до отримання страховою компанією необхідних документів (а.с. 57).
Відповідно до ч.ч. 1, 2 ст. 509 ЦК України зобов'язанням є правовідношення, в якому одна сторона (боржник) зобов'язана вчинити на користь другої сторони (кредитора) певну дію (передати майно, виконати роботу, надати послугу, сплатити гроші тощо) або утриматися від певної дії, а кредитор має право вимагати від боржника виконання його обов'язку. Зобов'язання виникають з підстав, встановлених ст.11 ЦК України.
Однією з підстав виникнення зобов'язання є договір або інший правочин (п. 1 ч. 2 ст.11 ЦК України).
Відповідно до ст. 991 ЦК України страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі:
- навмисних дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, якщо вони були спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, пов'язаних із виконанням ними громадянського чи службового обов'язку, вчинених у стані необхідної оборони (без перевищення її меж), або щодо захисту майна, життя, здоров'я, честі, гідності та ділової репутації;
- вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку;
- подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про об'єкт страхування або про факт настання страхового випадку;
- одержання страхувальником повного відшкодування збитків за договором майнового страхування від особи, яка їх завдала;
- несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків;
- наявності інших підстав, встановлених законом.
Договором страхування можуть бути передбачені також інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону. Рішення страховика про відмову здійснити страхову виплату повідомляється страхувальникові у письмовій формі з обґрунтуванням причин відмови.
Причини відмови страховика ОСОБА_4 «Українська акціонерна страхова компанія «АСКА» у страховому відшкодуванні наведені в розділі 1У Договору.
Так, згідно з п.4.1.8 страховик відмовляє у виплаті страхового відшкодування якщо витрати, пов'язані з лікуванням будь-якого онкологічного захворювання, за винятком витрат на первинну діагностику такого захворювання.
З наданих відповідачем доказів вбачається, що діагноз, встановлений 12.07.2016 року ОСОБА_3 в АТ «Талліннська дитяча лікарня» не був діагностований первинно.
Так, з виписки № 6833 із медичної карти стаціонарного хворого Волинського обласного дитячого територіального медичного об'єднання, вбачається, що ОСОБА_3, 06.06.2009 року перебував на стаціонарному обстеженні у педіатричному відділенні № 3 з 01.07.2016 року по 03.07.2016 року, де йому було встановлено діагноз «Лімфома?» (а.с. 124).
З акту обстеженням МСКТ ОГП, ОЧП та ЗП від 01.07.2016 року (а.с. 113) слідує, що у дитини ОСОБА_3 наявні КТ-ознаки утвору середньостіння, лімфома, лімфаденопатія шийних лімфатичних вузлів та ротоглотки, правобічний гідроторакс.
Тобто онкологічне захворювання, яке позивач просить визнати страховим випадком, було діагностовано ОСОБА_3 до укладення договору страхування під час подорожі за кордон № 7243033.
Таким чином, суд вважає, що подія, яка трапилася 04 липня 2017 року з ОСОБА_3, не є страховим випадком у розумінні положень Договору страхування під час подорожі за кордон № 7243033 від 03.07.2016 року.
Відповідно п. 2.2.6 Договору, страхувальник/застрахований зобов'язані повідомити страховику про всі відомі йому обставини, що мають значення для укладення договору страхування, і надалі інформувати страховика про будь-яку зміну страхового ризику.
При укладенні договору страхування ОСОБА_2 про наявність у її сина ОСОБА_3 онкологічного захворювання страховика не повідомила (на всі запитання про стан здоров'я сина відповіла «Ні»).
Доводи представника позивача про те, що на час виписки дитини з лікарні позивач ОСОБА_2 не була обізнана щодо встановленого її синові діагнозу, суд оцінює критично, оскільки з виписки № 6833 із медичної карти стаціонарного хворого ОСОБА_3 вбачається, що від подальшого лікування і обстеження в межах ВОДТМО батьки відмовилися, про наслідки повідомлені, результати обстеження, зокрема повторного рентгенологічного обстеження ОГП, знаходяться у них на руках (а.с. 124).
Таким чином, суд вважає, що передбачених законом підстав для стягнення з ОСОБА_4 «Українська акціонерна страхова компанія «АСКА» на користь ОСОБА_2 страхового відшкодування, пені та 3 % відсотків річних за несвоєчасну виплату страхового відшкодування немає.
За таких обставин, позовні вимого ОСОБА_2 є небгрунованими та такими, що задоволенню не підлягають.
На підставі ст.ст. 979, 985 ЦК України, Закону України «Про страхування», керуючись ст.ст. 10, 11, 58-60, 212-215 ЦПК України, суд, -
У задоволенні позовних вимог ОСОБА_2 до Приватного акціонерного товариства «Українська акціонерна страхова компанія АСКА» про стягнення страхового відшкодування та пені - відмовити.
Рішення може бути оскаржене в апеляційному порядку до Апеляційного суду Волинської області через Луцький міськрайонний суд Волинської області шляхом подачі в 10-денний строк з дня його проголошення апеляційної скарги.
Особи, які брали участь у справі, але не були присутні у судовому засіданні під час проголошення судового рішення, можуть подати апеляційну скаргу протягом десяти днів з дня отримання копії цього рішення.
Суддя Луцького міськрайонного
суду Волинської області ОСОБА_5