Дело №1/0510/61/2012
09 лютого 2012 року
Горняцкий районный суд города Макеевки Донецкой области
в составе председательствующего судьи Кишкиной И.В.
при секретаре Васильевой Т.В.
с участием прокурора Ефременко В.М.
Женар А.М.
Попова А.И.
с участием адвокатов ОСОБА_3
ОСОБА_4
рассмотрел в открытом судебном заседании в зале суда в городе Макеевке дело по обвинению ОСОБА_5, ІНФОРМАЦІЯ_1,
уроженца города Макевки Донецкой области, гражданина Украины,
с высшим образованием, женатого, имеющего несовершеннолетнюю
дочь ОСОБА_6, ІНФОРМАЦІЯ_4,
не судимого, работающего врачом-хирургом хирургического отделения
КМУ «Клиническая рудничная больница», проживающего
по адресу: АДРЕСА_1,
в совершении преступления, предусмотренного ст. 140 ч.1 УК Украины,
Подсудимый ОСОБА_5 обвиняется в том, что он, будучи врачом-хирургом высшей квалификационной категории и имея стаж работы по профессии более 10 лет, являясь врачом-хирургом хирургического отделения №2 КМУ «Клиническая рудничная больница»г.Макеевки, назначенного на указанную должность на основании приказа №48К от 27 февраля 2004 года главного врача КМУ «Клиническая рудничная больница», в соответствии с должностной инструкцией врача-хирурга хирургического отделения №2, утвержденной главным врачом КМУ «Клиническая рудничная больница»04 января 2006 года, обязан: руководствоваться действующим законодательством Украины об охране здоровья и нормативно-правовыми актами, которые определяют деятельность органов и заведений охраны здоровья, организацию хирургической помощи, применять современные методы профилактики, диагностики, лечения, реабилитации и диспансеризации больных с хирургическими заболеваниями и травмами грудной и брюшной полости, осуществлять контроль за побочными реакциями лекарственных препаратов, придерживаться принципов медицинской деонтологии, руководить работой среднего медицинского персонала, планировать работу и проводить анализ причин инвалидности вследствие травм и хирургических заболеваний, вести врачебную документацию, брать активное участие в расширении медицинских знаний среди населения, постоянно усовершенствовать свой профессиональный уровень. А также, ОСОБА_5, являясь заведующим хирургического отделения №2 КМУ «Клиническая рудничная больница»г.Макеевки, в соответствии с должностной инструкцией заведующего хирургического отделения №2 КМУ «Клиническая рудничная больница», утвержденной главным врачом 04 января 2006 года, обязан: осуществлять руководство структурным подразделением медицинского заведения в соответствии с действующим законодательством Украины и нормативно-правовых актов, которые определяют деятельность предприятий, учреждений и организаций охраны здоровья, организовывать лечебно-профилактическую и административно-хозяйственную деятельность подразделения, сотрудничает с другими подразделениями заведения, обеспечивать предоставление качественной медицинской помощи населению, использовать современные методы профилактики, диагностики, дифференцированной диагностики, лечения, реабилитации и диспансеризации больных в рамках своей специальности, внедрять современные методы лечебно-оздоровительного режима, рационального питания, обеспечивать своевременное получение и хранение лекарственных средств, медицинского оснащения, средств присмотра за больными, рационально использовать койковый фонд, медицинскую технику и оснащение подразделения, осуществлять меры по обеспечению соответствующих санитарно-гигиенических условий функционирования подразделения, давать консультативную медицинскую помощь персоналу структурного подразделения, осуществлять контроль за правильным ведением медицинской документации, готовить и предоставлять руководителю лечебно-профилактического заведения годовые отчеты, контролировать своевременное повышение квалификации работниками подразделения, разрабатывать и утверждать график работы сотрудников структурного подразделения, осуществлять соответствующую расстановку использования медицинских кадров и организовывать их работу, создавать соответствующие производственные условия, обеспечивать соблюдение сотрудниками правил внутреннего трудового распорядка, охраны труда и их оптимизации, организовывать проведение научно-практических конференций медицинских работников подразделения по актуальным вопросам охраны здоровья, нести ответственность за состояние работы подразделения и уровень медицинского облуживания больных. Однако ОСОБА_5 при оказании врачебной помощи больной ОСОБА_7, поступившей 02 августа 2006 года, около 19.00. час. в хирургическое отделение №2 КМУ «Клиническая рудничная больница»г.Макеевки, расположенном в доме №1 по ул.Больничная в Горняцком районе г.Макеевки, с диагнозом: цирроз печени, стадия декомпенсации, портальная гипертензия, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, постгеморрагическая анемия тяжелой степени, и фактически являясь ее лечащим врачом, так как он непосредственно отвечал за курирование больной (назначал необходимые обследования, определял тактику и направление лечения), ненадлежаще исполнил свои вышеуказанные профессиональные обязанности, предусмотренные его должностными инструкциями, вследствие недобросовестного к ним отношения, выраженные в следующем. Так, в период времени со 02 по 07 августа 2006 года в антисептических условиях, находясь в палате НОМЕР_1 хирургического отделения №2 КМУ «Клиническая рудничная больница»г.Макеевки, произвел пункцию и катетеризацию подключичной вены слева ОСОБА_7, однако несмотря на то, что данная манипуляция является микрохирургическим вмешательством, не произвел описания хода данного действия. В дальнейшем, через вышеуказанный установленный катетер в области подключичной вены слева ОСОБА_7, при его постановке или эксплуатации была занесена инфекция -«золотистый стафилококк», который вызвал «сепсис»у потерпевшей. При этом, при явных признаках ухудшения здоровья больной ОСОБА_7, которые проявились уже 08 августа 2006 года, в период времени с 08 по 11 августа 2006 года, когда больная ОСОБА_7 находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении №2 КМУ «Клиническая рудничная больница», не провел бактериологическое исследование крови на чувствительность к антибиотикам и выявления патогенной флоры, по возможности, не отдал анализы посева для экстренного исследования, что позволило бы раньше произвести коррекцию антибактериальной терапии со сменой антибиотиков, а сам посев крови на стерильность был произведен с некоторым запозданием, чем несвоевременно диагностировал сепсис и несколько поздно взял анализы на стерильность и чувствительность микроорганизмов на антибиотики, вследствие чего, после перевода 11 августа 2006 года больной ОСОБА_7 в отделение реанимации и интенсивной терапии КМУ «Клиническая рудничная больница», лечение больной в указанном отделении было неэффективным и в дальнейшем привело к тому, что ІНФОРМАЦІЯ_5 года, ввиду того, что в результате генерализации септического процесса возникли тяжкие изменения внутренних органов, которые привели к нарушению функций жизненно важных органов и систем организма не совместимых с жизнью, ОСОБА_7, находясь в отделении реанимации и интенсивной терапии КМУ «Клиническая рудничная больница», скончалась.
Подсудимый ОСОБА_5 вину не признал, показал, что больная ОСОБА_7 страдала вирусным гепатитом С около 5 лет, в результате заболевания развился хронический гепатит с исходом в цирроз. Больная консультирована в Германии, предлагалась трансплантация печени, последний год у больной течение заболевания осложнилось варикозным расширением вен пищевода, с многократными кровотечениями, каждое из которых могло закончиться смертью. Больная неоднократно лечилась в хирургическом отделении №2, он был лечащим врачом, претензий по лечению не было, больная переводилась для дальнейшего лечения в центр кровотечения горбольницы №16 г.Донецка, куда передавалась эритроцитарная масса и свежезамороженная плазма, альбумин, лечение осуществлялось под курацией лично главного врача, городского хирурга ОСОБА_8 В январе 2006года больная была оперирована в г.Киеве, выполнена операция Таннера, такие операции выполняются у больных с циррозом печени, в стадии декомпенсации, когда другие методы не помогают, для курса лечения больная должна была поступить в хирургическое отделение №16 г.Донецка в конце августа, но она поехала вместе с мужем в санаторий г.Ялты на санаторно-курортное лечение за пределами Донецкой области, что за пределами своей климатической зоны таким больным категорически запрещено. Больная страдала сахарным диабетом средней тяжести, тиреодитом, ИБС, кардиосклероз НПА. Находясь в санатории г.Ялта у нее 27.07.2006 г. развилось желудочно-кишечное кровотечение. Диагноз: цирроз печени, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и кардии желудка. Начато консервативное лечение, рецидив кровотечения, переведена в реанимацию, тяжелая анемия, переливалась кровь. По требованию родственников инфузионная терапия отменена. По настоянию родственников больная выписана в связи с отъездом в г.Макеевку с подключичным катетером, о возможных последствиях предупреждена. Больная ОСОБА_7 доставлена в хирургическое отделение №2, минуя приемное отделение, в реамобиле 02.08.2006 г., о поступлении был предупрежден главный врач ОСОБА_8, была подготовлена отдельная палата для ИОВ с кварцевой лампой, послеоперационной функциональной койкой, выделены врач и медсестра, назначено лечение согласно имеющихся в центре кровотечения методике. У больной имелся нестандартный подключичный катетер в правой подключичной области, в связи с чем родственники купили новый катетер, из которого была взята запирательная пробка и заменена в стоящем у больной катетере, весь катетер не менялся. После проводимого лечения состояние больной стабилизировалось, но оставалось тяжелым. 07.08.2006 г. в 7.00.час. состояние ухудшилось, рецидив кровотечения, установлен зонд Блекмора, кровотечение остановлено. Ввиду наличия воспалительных изменений в области подключичного катетера в правой подключичной области, покраснение кожи, болезненность, он был удален, поставлен им 07.08.2006 г. подключичный катетер слева, который функционировал до 10.08.2006 г. и был удален без наличия воспалительных изменений, а вследствие его нефункционирования, в последний день отмечалось промокание повязки в месте стояния катетера, которое было им устранено после замены резинового запирательного колпачка, которая выходит из строя при частых проколах иглой. 09.08.2006 г. состояние больной ОСОБА_7 ухудшилось, стало сопородним, был проведен консилиум в составе главного врача ОСОБА_8 зав.терапевтическим и неврологическим отделениями и дальнейшее лечение осуществлялось по решению консилиума с учетом установленного диагноза: цирроз печени, печеночно-почечная недостаточность, токсическая энцефалопатия. 11.08.2006 г. ввиду подъема у больной температуры до 38 С был взят анализ крови на стерильность, анализ был взят вовремя, по инструкции берется в течение трех дней от подъема температуры, первый подъем температуры был 09.08.2006 г. Пункция подключичной вены не является микрохирургической операцией и не должна производится в перевязочной или операционной, согласно приложениям к приказу №67 от 14.02.2007 г. «Об утверждении временного отраслевого классификатора медицинских процедур (услуг) и хирургических процедур»пункционная катетеризация подключичной вены является манипуляцией, а не операцией, т.к не разрезается кожа, и поэтому может выполнена в послеоперационной палате, что и было сделано, кроме того, такие манипуляции всегда в больнице выполняются в стерильных условиях, заранее приготовленной в операционной укладкой, катетеризация была осуществлена катетером, купленным родственниками в аптеке в стерильной упаковке. Обвинение в невовремя поставленном диагнозе сепсиса несостоятельно, потому что с 09.08.2006 г. больную осматривали ведущие специалисты города и консультанты из г.Донецка и г.Киева и диагноз сепсиса не был установлен до 17.08.2006 г., когда был получен ответ анализа на бакпосев крови. О возможности сепсиса и его профилактике предполагалось и проводилось обследование, посев крови, и назначено профилактическое лечение с 08.08.2006 г. больная получала антибиотики, ампицилин, амоксиклав. Согласно инструкции анализ на бакпосев был взят на третьи сутки с момента появления у больной повышенной температуры, ускорить анализ посева невозможно, т.к. в баклаборатории больницы нет экспрессметода диагностики этой патологии. 17.08.2006 г. в 09.00.час., когда был передан ответ анализа, он принес его в реанимацию и передал зав.отделением ОСОБА_9 Факт занесения инфекции через катетер в левой подключичной области является сомнительным и недоказуемым, т.к. инфекция могла попасть и воздушно-капельным путем, время занесения инфекции также неизвестно, входными воротами не мог явиться инфильтрат в левой подключичной области. В протоколе места вскрытия инфильтрата в левой надключичной области описано как кровоизлияние. В диагнозе вскрытия нет отображения желудочно-кишечного кровотечения, как одной из причин смерти больной, при этом в протоколе вскрытия отмечено наличие 500 мл крови в желудке, в просвете тонкого и толстого кишечника темная кровь. Таким образом, считает, что им и коллективом больницы было сделано все возможное для спасения больной, которая была доставлена в тяжелом состоянии вследствие имеющегося у больной вирусного гепатита С с исходом в цирроз печени, сахарного диабета, у нее был резко снижен иммунитет и любой укол мог быть причиной и местом попадания инфекции, она могла попасть и воздушно-капельным путем и явиться спонтанным сепсисом, т.е. без видимых входных ворот. В заключении судмедэкспертизы отмечено, что лечение проводилось в полном объеме и своевременно, поэтому виновным себя не считает. В связи с истечением сроков давности просил освободить его от уголовной ответственности и прекратить уголовное дело.
Потерпевший ОСОБА_10 показал, что 25 июля 2006 года он вместе со своей женой ОСОБА_7 приехали в г.Ялту на отдых в санаторий «Россия», в ходе отдыха 27 июля 2006 года у жены открылось внутреннее кровотечение, в с чем он вызвал скорую помощь и жена была доставлена в Ялтинскую городскую больницу в хирургическое отделение, где ей была проведена терапия, установлены капельницы внутривенно влито около 1 литра крови. В тот же день у жены вновь открылось кровотечение, в связи с чем ей был установлен зонд Блекмора и она была переведена в реанимационное отделение, когда состояние жены стабилизировалось ее перевели в хирургию, где продолжили лечение. В ходе лечения жены он в телефонном режиме договорился с главным врачом горбольницы №1 г.Макеевки ОСОБА_8 о транспортировке жены в г.Макеевку, где она продолжит лечение, ОСОБА_8 посоветовал быстрее перевести ОСОБА_7 в горбольницу №1 г.Макеевки, чтобы она там продолжила курс лечения. 02 августа 2006 года по его настоятельной просьбе с на автомобиле скорой помощи с сопровождением медперсонала жена была транспортирована, перед выездом в Ялтинской городской больнице ОСОБА_7 был установлен катетер в подключичную вену справа. По прибытию в горбольницу №1 ОСОБА_7 определили в палату ветеранов Великой отечественной войны в хирургическом отделении, жена чувствовала себя хорошо. При этом, ОСОБА_5 было принято решение заменить установленный в Ялтинской больнице катетер, который якобы был не стандартным, и установлен в области подключичной вены справа, на стандартный катетер и установить его слева. ОСОБА_11 попросил всех выйти из палаты, так как он будет делать ОСОБА_7 операцию по замене катетера, катетер для замены покупал его сын в аптеке больницы, ОСОБА_5 в палате сам произвел операцию по замене катетера, был установлен новый катетер в области левой подключичной вены. В последующем состояние ОСОБА_7 было нормальным, при этом, официальным лечащим врачом был закреплен ОСОБА_12, однако фактически вел лечение ОСОБА_5, т.е. лечение ОСОБА_7 проходило по указаниям ОСОБА_5, а все консультации по лечению ОСОБА_7 он проводил лично как с ОСОБА_5, так и с ОСОБА_8 06 августа 2006 года у ОСОБА_7 открылось кровотечение, ей был установлен зонд Блекмора. В процессе лечения жена пожаловалась, что ночью у нее из трубки установленного катетера стала капать жидкость, он сообщил об этом ОСОБА_5, он куском лейкопластыря обмотал участок трубки катетера, из которого сочилась жидкость капельницы. На следующий день под повязкой в области установленного катетера образовалось воспаление в виде покраснения кожи, о чем он сообщил ОСОБА_5, последний осмотрел воспаление и дал указание обработать воспаление «зеленкой». 10 августа 2006 года ОСОБА_2 сообщила ему, что ОСОБА_7 стало хуже, был озноб, воспалилась кожа, появились красные пятна на коже по телу, повысилась температура до 38 градусов, стала очень раздражительной и утомляемой, он сообщил об ухудшении состояния здоровья ОСОБА_5, последний назначил антибиотики, состояние здоровья ОСОБА_7 стало ухудшаться, он говорил врачам, что это либо отравление лекарством либо занесена какая-то инфекция, был проведен консилиум в составе ОСОБА_5, ОСОБА_8 и других врачей, он также присутствовал, врачи выдвинули диагноз: полиорганная недостаточность. У ОСОБА_7 начались потери сознания, перестала быть доступной к общению и находилась в бреду, т.к. область подключичной вены слева была воспалена, изъяли катетер, и установили катетер в область лодыжки правой ноги. Увидев постоянное стремительное ухудшение самочувствия ОСОБА_7, он обратился к ОСОБА_8 и ОСОБА_5 с просьбой перевести ОСОБА_7 в отделения реанимации, однако они ответили, что нет необходимости в данном переводе и что в хирургическом отделении они смогут применить все возможные эффективные способы лечения. 11 августа 2006 года было обнаружено, что ОСОБА_7 находится в коме, был проведен осмотр врачами горбольницы, после чего принято решение о переводе жены в отделение реанимации. При этом, в отделении реанимации ОСОБА_7 никаких аппаратов обеспечения жизнедеятельности не подключали, а просто ставили капельницы. С этого дня ОСОБА_7 в сознание не приходила. 11 августа 2006 года у ОСОБА_7 взяли кровь на стерильность для исследования в лаборатории, как впоследствии было выяснено, согласно данных лаборатории у жены был обнаружен стафилококк. 18 августа 2006 года ОСОБА_5 сообщил, что он брал у ОСОБА_7 кровь на анализ, но необходимо взять повторно кровь и провести анализ. Он запретил брать кровь на анализ и пошел в лабораторию, в специальной ячейке нашел результаты исследования крови ОСОБА_7, заключение было выписано от 17 августа 2006 года, и согласно данного заключения у ОСОБА_7 в крови был обнаружен стафилококк. В первый же день поступления жены в отделение реанимации ОСОБА_9 предложила лечить ОСОБА_7 медицинским препаратом «Меронем», объяснив, что «Меронем»очень дорогой препарат, очень эффективный, она его уже применяла и он давал результаты. С 12 августа 2006 года стали применять «Меронем». Однако никаких улучшений здоровья ОСОБА_7 не было, при этом нарыв в области в области левой подключичной вены увеличивался и воспалялся. 21 августа 2006 года по его настоятельной просьбе хирург ОСОБА_13 вскрыл инфильтрат в области подключичной вены слева, из которого была изъята жидкость зеленовато-желтого цвета, ОСОБА_13 взял на вату данную жидкость и поместил ее в прозрачный пузырек из-под физраствора, чтобы направить его на исследование в лабораторию. 22 августа 2006 года в лаборатории ему сообщили, что жидкость, поступившая на исследование, находилась в нестандартной емкости, в связи с чем исследование провести не удалось. По его просьбе ОСОБА_12 снова изъял жидкость из инфильтрата слева, который он вскрыл, но уже в пробирку, после чего материал отнесли на исследование в лабораторию. В тот же день в лаборатории лаборант ему сказала, что анализ не удался, так как изъятие жидкости произошло вместе с «зеленкой». Он позвонил заведующей городским отделом здравоохранения ОСОБА_14 и главному врачу горбольницы №2 ОСОБА_15, которых попросил провести независимое исследование жидкости из инфильтрата слева ОСОБА_7 После этого, по его настоятельной просьбе, снова изъяли в пробирку содержимое из инфильтрата слева ОСОБА_7 и передали на исследование в горбальницу №2, но ему сообщили, что и в это раз в пробирку попала «зеленка», после чего приехал лаборант из горбольницы №2 и взял для исследования пробирку с содержимым из инфильтрата, на следующий день было получено заключение, согласно которого в содержимом жидкости, поступившей на исследование, был обнаружен «стафилококк». То есть «входными воротами»внесения «стафилококка»в организм ОСОБА_7 является именно инфильтрат в области подключичной вены слева, то есть место, в которое был установлен катетер, при этом, согласно анализу обнаруженный у ОСОБА_7 «стафилококк»не чувствителен к препарату «Меронем». Однако препарат «Меронем»заменен не был и лечение продолжалось. ІНФОРМАЦІЯ_5 года из-за некомпетентного, несвоевременного и ненадлежащего лечения ОСОБА_7, последняя скончалась. Просит взыскать с КМУ «Клиническая рудничная больница»в его пользу в счет возмещения материального ущерба 197215,18 грн. и в счет морального ущерба 1000000 грн. Возражает против прекращения уголовного дела.
Потерпевший ОСОБА_16 дал аналогичные показания. Просит взыскать с КМУ «Клиническая рудничная больница»в его пользу в счет возмещения морального ущерба 1000000 грн. Возражает против прекращения уголовного дела.
Свидетель ОСОБА_17 суду показала, что 03 августа 2006 года утром она пришла к своей подруге ОСОБА_7 в отделение хирургии, самочувствие последней было хорошим, у ОСОБА_7 на правой стороне в области подключичной вены была повязка, а с левой стороны стоял катетер. 04-05 августа 2006 года катетер стал протекать и ей приходилось обращаться к медперсоналу, чтобы они приняли меры, медперсонал подкладывал салфетки. 05 августа 2006 года у ОСОБА_7 открывалось внутреннее кровотечение, 06 августа 2006 года у ОСОБА_7 было повышение температуры. С 06 августа 2006 года ОСОБА_7 стала жаловаться на боли, состояние ОСОБА_7 стало ухудшаться. Когда она ставила градусник, ОСОБА_7 попросила снять повязки с областей подключичных вен слева и справа, так как жаловалась на боль, она увидела, что в области подключичной вены слева было покраснение и припухлость. В ночь с 09 на 10 августа 2006 года ОСОБА_7 стало гораздо хуже, она практически находилась в коме. 11 августа 2006 года ОСОБА_7 перевели в отделение реанимации. В отделении реанимации ОСОБА_7 находилась без сознания, ІНФОРМАЦІЯ_5 года умерла.
Свидетель ОСОБА_18 показала, что в августе 2006 года она периодически находилась возле своей знакомой ОСОБА_7, присматривала за ней в отделении хирургии. У ОСОБА_7 стояли катетеры в верхней части тела, позже стояли на ноге. В один из дней ОСОБА_7 стало хуже, ее перевели в отделение реанимации. ІНФОРМАЦІЯ_5 года она умерла.
Свидетель ОСОБА_19 дала аналогичные показания.
Свидетель ОСОБА_12 суду показал, что 02 августа 2006 года в хирургическое отделение №2 машиной скорой помощи из Ялтинской городской больницы была доставлена ОСОБА_7 ОСОБА_7 поступила с выписным эпикризом с диагнозом цирроз печени, стадия декомпенсация, печеночная недостаточность, портальная гипертензия, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Состояние больной при поступлении в больницу было тяжелым. ОСОБА_7 при поступлении была осмотрена им, как дежурным хирургом, вместе с ОСОБА_5 У ОСОБА_7 в области подключичной вены справа был установлен катетер. Курс лечения и применяемые медпрепараты определил ОСОБА_5 В ходе лечения ОСОБА_7 ее состояние было стабильно тяжелым, периодически отмечались ухудшения. Через некоторое время ОСОБА_7 впала в «печеночную кому»и она была переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Из показаний свидетеля ОСОБА_9, данных на досудебном следствии и оглашенных в судебном заседании усматривается, что 11 августа 2006 года ей как заведующей отделения реанимации и интенсивной терапии горбольницы №1 позвонил главный врач ОСОБА_8 и сообщил, что в хирургическом отделении №2 находится больная ОСОБА_7 с диагнозом: вирусный гепатит «С»с исходом в цирроз печени, кровотечения из варрикозно-расширенных вен пищевода, часто повторяющиеся, и попросил осмотреть ее, т.к. у нее тяжелое состояние, и откорректировать лечение в плане применения активных методов, применяемых на практике интенсивной терапии. Осмотром было установлено, что больная находится в коматозном состоянии, крайне тяжелом с синдромом полиорганной недостаточности: печеночно-почечной, сердечно-сосудистой и дыхательной, в стадии декомпенсации, контакту была недоступна, также была высокая температура около 38 градусов, тяжесть состояния длилась не менее 2-х дней. Она дала указание, чтобы в условиях хирургического отделения №2 взяли забор крови на стерильность, а результаты анализов передавали ей. Невропатолог ОСОБА_27 осмотрел ОСОБА_7 и предложил провести компьютерную томограмму, однако, т.к. не работал компьютер, ОСОБА_7 томограмму не провели, больную перевели в ее отделение. Переводили ОСОБА_7 с катетером в области лодыжки ноги. Она осмотрела историю болезни ОСОБА_7, увидела, что проходило очень много консультаций по лечению больной с участием самых высоких специалистов в области медицины. Среди назначенных антибиотиков были: метрогил, ципринол, цефтриаксон, все три вышеуказанных антибиотика могут применяться при лечении сепсиса, в частности и при борьбе с стафилококковыми заражениями. ОСОБА_7 была дополнительно обследована, были отобраны образцы крови для исследований, и начато проведение интенсивной терапии с учетом наличия у больной синдрома полиорганной недостаточности. 12 августа 2006 года была выполнена компьютерная томограмма головного мозга, по результатам которой у больной был определен выраженный отек головного мозга. В тот же день, профессор ОСОБА_20 осмотрела пациентку, после чего было принято решение о смене антибиотика, так как предположили, что у больной имеют место: сепсис и возможно менингит, был назначен антибиотик «Меронем». Учитывая, что посев крови на стерильность был взят 11 августа 2006 года, и ответ должен был прийти не ранее чем через 7 дней (как правило из практики исследования крови на стерильность проходят не менее 7 дней, так как производится посев на рост бактерий), а состояние больной было крайне тяжелым, что не позволяло дожидаться результатов ответа и требовало немедленного проведения антибактериальной терапии именно антибиотиком широкого спектра действия. Также при совместном осмотре с профессором ОСОБА_20 у ОСОБА_7 в подключичной области слева было наличие флюктуирующего инфильтрата в области следа от инъекции, имел признаки воспаления. В дальнейшем лечение проходило при участии консультантов из г.Киева, г.Донецка и иных городов, профессоров и доцентов. 17 августа 2006 года она позвонила ОСОБА_5 и спросила о результатах анализов исследования крови на стерильность, на что он ответил, что еще нет. 18 августа 2006 года в отделение пришел ОСОБА_5 с записями в руках о том, что у ОСОБА_7 в крови обнаружен стафилококк. 18 или 19 августа 2006 года приехала доцент-инфекционист ОСОБА_21, которая взяла для исследования спинно-мозговую жидкость (ликвор), ликвор был с примесью крови, что расценили как несворачиваемость крови, а также 25 августа 2006 года был получен ответ на посев ликвора, согласно которого посев роста не дал, в ликворе стафилококка не было. В течении всего времени, пока ОСОБА_7 находилась на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии, у нее все время длились внутренние кровотечения, около 6-12 раз в день, кровопотеря возмещалась ежедневными переливаниями белков, свежезамороженной плазмы, и кровезаменителей. 21 августа 2006 года по ее настоянию и настоянию ОСОБА_10 хирургом ОСОБА_13 был вскрыт инфильтрат, в результате вскрытия было обнаружено гнойное отделяемое, которое ОСОБА_13 поместил в стерильный медицинский флакон, исходя и практики отделяемые для исследования всегда производятся в такие флаконы либо в стерильны пробирки, было отправлено в лабораторию. По результатам исследования данного содержимого, ответ которого был получен 24 августа 2006 года, был выявлен стафилококк, чувствительный и устойчивый к определенным медицинским препаратам антибиотикам, однако в данном ответе не было ни слова о «Меронеме». ІНФОРМАЦІЯ_5 года ОСОБА_7 скончалась.(л.д.129-131 т1, л.д.92-96 т.4).
Согласно заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы №159 от 20 марта 2007 года больной ОСОБА_7 при поступлении в горбольницу №1 г.Макеевки 02.08.2006 г. диагноз: цирроз печени, стадия декомпенсации, портальная гипертензия, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, постгеморрагическая анемия тяжелой степени в основном установлен правильно, за исключением переоценки недостаточности функционального состояния печени (декомпенсация). Проводимое лечение больной ОСОБА_7 соответствовало установленному в больнице диагнозу. Лечение, примененное к больной ОСОБА_7 не было ей противопоказано и само по себе не явилось причиной ухудшения состояния ее здоровья и причиной смерти, однако не было эффективным. Обследование больной ОСОБА_7 в условиях лечебного учреждения произведено в достаточном объеме. Кровь для исследования на стерильность и чувствительность флоры к антибиотикам в соответствии с клинической картиной, своевременно взята 11.08.2006 г., лабораторное исследование производилось до 17.08.2006 г. (анализ № 135: выделен St.aureus, чувствительный к гентамицину (19), амикацину (17), устойчив к линкомицину (10), цефуроксиму (0), цефтриаксону (10), цефоперазону (0)). Медицинская помощь в основном оказана в достаточном объеме, кроме антибактериальной терапии. Лечение больной ОСОБА_7 проводилось с использованием имеющихся достижений медицинской науки и практики, что подтверждается проведением ряда консилиумов с привлечением ведущих специалистов. Но оно было неэффективным в связи с недоучетом данных, полученных при дополнительном обследовании больной (бак.посев крови на стерильность и чувствительность флоры к антибиотикам). После получения результатов бактериального посева крови, в котором указано, что выделен золотистый стафилококк, чувствительный к гентамицину (19), амикацину (17), устойчив к линкомицину (10), цефуроксиму (0), цефтриаксону (10), цефоперазону (0), назначенная антибактериальная терапия не претерпела изменений. Однако, следовало отменить препарат меронем (лечение которым уже проводилось длительное время и клинически было не эффективным) и назначить антибиотик к которому был чувствителен высеянный из крови золотистый стафилококк. Причина смерти ОСОБА_7 при судебно-медицинском исследовании установлена правильно. Основным в исходе явился сепсис, развившийся как осложнение после катетеризации подключичной вены слева, произведенной с целью обеспечения проведения интенсивной терапии по поводу лечения основного заболевания - хронического гепатита и его осложнений. Медицинская помощь больной ОСОБА_7 оказана своевременно, однако не была произведена смена антибиотика, что и привело к усугублению течения развившегося ранее сепсиса, приведшего к смерти больной. Как такового заболевания «золотистый стафилококк»нет. Диагноз «Сепсис»(вызванный золотистым стафилококком) впервые был отмечен в истории болезни 18.08.2006 г., однако согласно анализов крови, клинического течения заболевания и температурной реакции, проявления сепсиса имелись у больной ранее. Наличие катетера в левой подключичной области и наличие в этой области инфильтрата дает основание считать, что инфекция была занесена через подключичный катетер введенный в горбольнице №1 г.Макеевки. Отсутствие описания установки катетера в левую подключичную вену и отсутствие описания манипуляций с катетером в последующем не позволяет высказаться о времени внесения инфекции. Лечащему врачу после получения результатов бактериального посева крови, в котором указано, что выделен золотистый стафилококк, чувствительный к гентамицину (19), амикацину (17), устойчив к линкомицину (10), цефуроксиму (0), цефтриаксону (10), цефоперазону (0), следовало отменить препарат меронем (лечение которым уже проводилось длительное время и клинически было не эффективным) и назначить антибиотик к которому был чувствителен высеянный золотистый стафилококк. Как таковых инструкций по лечению нет. Существуют схемы лечения заболеваний, включая аннотации по применению антибиотиков, которые носят рекомендательный характер. Тактика ведения больного, характер и объемы лечения являются прерогативой врача при назначении лечения конкретного заболевания с учетом его клинических проявлений. Судебно-медицинская экспертная комиссия считает, что имеется причинная связь между действиями медицинских работников горбольницы №1 (несвоевременно установленный диагноз «Сепсис», непроведение адекватного лечения - смена антибиотика) и наступлением смерти ОСОБА_7 Ответственным за лечение больной является лечащий врач, контроль за действиями которого производит заведующий отделением.(л.д.149-157 т.1).
Из заключения дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы №53 к 159/2007 г. от 24 апреля 2008 года усматривается, что признаки, позволяющие заподозрить диагноз «сепсис»у ОСОБА_7, появились 11.08.2006 г. в день перевода больной из хирургического отделения в отделение реанимации и зафиксированы в дневниковых записях медицинской карты №13687 стационарного больного горбольницы №1 г.Макеевки (повышение температуры тела свыше 38°С, повышение частоты дыхания свыше 20 в мин, менингеальные знаки, наличие которых позволяло заподозрить менингит), в результатах анализов крови (лейкоцитоз свыше 12 Г/л, палочкоядерный сдвиг свыше 10%). Посев крови на стерильность у ОСОБА_7 был взят своевременно при появлении признаков сепсиса -11.08.2006 г. За своевременное установление диагноза «сепсис»ответственны как работники хирургического отделения, так и работники отделения реанимации и интенсивной терапии №1 г.Макеевки. Диагноз «сепсис»был установлен правильно только 18.08.2006 г., после получения результатов бактериального посева крови. ОСОБА_12 в 2001 г. поступил в интернатуру и в 2003 г. получил сертификат специалиста. Врач, прошедший интернатуру и имеющий сертификат специалиста несет ответственность в пределах своей компетенции. В своей работе он подчиняется и обязан выполнять распоряжения заведующим отделением. В этой части он несет ответственность только за ненадлежащее выполнение указаний заведующего отделением. Исполняющий обязанности заведующего хирургическим отделением ГБ№1 г.Макеевки ОСОБА_5, как лицо, которое определяло курс и направление лечения ОСОБА_7, и фактически являлось лечащим врачом ОСОБА_7, несет ответственность за ее лечение. И ОСОБА_5 и ОСОБА_12, оба несут ответственность за лечение ОСОБА_7 Лечащий врач должен самостоятельно определять направления лечения больного. В сложных диагностических случаях, при тяжелом и нетипичном течении заболевания, или неэффективности проводимого лечения он должен привлечь на консультацию специалистов более высокой квалификации или врачей смежных специальностей. Если консультант не может решить поставленных перед ним вопросов или выполнение его рекомендаций не приводит к улучшению состояния больного, то в этом случае созывается консилиум, в компетенцию которого входит решение вопросов относительно диагностики и лечения больного. Решения консилиума являются обязательными для исполнения. Изменение решений консилиума (или принятие врачом решений, которые ему противоречат) возможно, в том случае, если в состоянии больного происходят кардинальные изменения, или после проведения консилиума были получены новые данные лабораторных или иных исследований больного. Наиболее часто инфицирование стафилококком происходит через поврежденные кожные покровы, также может наблюдаться инфицирование и через дыхательные пути и через желудочно-кишечный тракт. Инфицирование золотистым стафилококком ОСОБА_7 могло произойти при несоблюдении санитарно-гигиенических норм, как при постановке катетера, так и при его эксплуатации. По данным медицинской карты стационарного больного №13687 комиссия не располагает сведениями о том, кто осуществлял уход за катетером при его эксплуатации, и имело ли при этом место нарушение санитарно-гигиенических норм. В обязанности врача входит контроль над соблюдением санитарно-гигиенических норм средним и младшим медицинским персоналом. Если такой контроль не осуществлялся и было допущено нарушение санитарно-гигиенического режима, то это следует считать ненадлежащим исполнением своих обязанностей. Больная ОСОБА_7, с учетом состояния ее здоровья, переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии горбольницы №1 г.Макеевки своевременно. Минимальный срок исследования крови па стерильность составляет 2 часа, средний 10 суток и максимальный до 30 суток. Инфильтрат, обнаруженный у ОСОБА_7. вскрыт своевременно 21.08.2006 г., после появления флюктуации. Препараты «Меронем»и «Меропенем»являются лекарственными препаратами - антибиотиками и используются в лечении заболеваний связанных с бактериальной инфекцией, обладают широким спектром действия, идентичны по своим качествам и одинаково эффективны в отношении «золотистого стафилококка», за исключением так называемого «метициллин-резистентного стафилококка». Стафилококк выделенный из раны (посев от 22.08.2006 г.) больной ОСОБА_7 устойчивый к данным препаратам. Вывод о неэффективности препарата «меронем»можно было сделать уже на основании клинической картины заболевания - отсутствие положительной динамики, сохранение высокой температуры, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. А результаты бактериального посева (забор от 11.08.2006 г. полученного 17.08.2006 г.) давали основание произвести смену антибиотика в соответствии с чувствительностью выделенного стафилококка. Причиной смерти больной ОСОБА_7 явился сепсис, развившийся после катетеризации подключичной вены слева (но жизненным показаниям), на фоне декомпенсированного цирроза печени с частыми рецидивирующими кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, ИБС: атеросклеротического кардиосклероза, гипертонической болезни II ст.). Судебно медицинская экспертная комиссия считает, что имеется причинно-следственная связь между действиями медицинских работников горбольницы №1 г.Макеевки и развитием у ОСОБА_22 катетер-ассоциированного сепсиса. Связь с наступлением смерти ОСОБА_7 является опосредованной, поскольку сепсис развился на фоне декомпенсированного цирроза печени и его осложнений. Ответы на дополнительные вопросы ОСОБА_5: Инфицирования больной ОСОБА_23 через подключичный катетер установленный в Ялтинской городской больнице не было. Утверждать это в абсолютной форме позволяют знания об инкубационном периоде стафилококковых заболеваний, который составляет от 2 до 7 дней. Клинические проявления со стороны входных ворот (инфильтрат в области ключицы слева) зафиксированы в медицинской карте стационарного больного 15.08.2006 г., следовательно, заражение могло произойти не ранее чем 08.08.2006 г.. а в это время больная находилась в хирургическом отделении горбольницы № 1 г.Макеевки. Утверждать, что инфицирование больной ОСОБА_7 «золотистым стафилококком»произошло именно во время постановки катетера в левую подключичную область и его эксплуатации медперсоналом, позволяет наличие воспалительного инфильтрата в области ключицы слева (в месте постановки катетера в горбольнице №1 г.Макеевки), и результаты культуральных исследований из раны и крови. Катетер мог быть инфицирован родственниками или другими лицами, находящимися в палате, при неосторожном обращении с ним. Однако обращение с катетером неподготовленного персонала или родственников категорически запрещено. Ответственность за соблюдение таких правил лежит на заведующем отделением. Рецидивирующие кровотечения из варикозных вен пищевода действительно являются признаком декомпенсации цирроза печени. Комиссия не оспаривает наличие у больной ОСОБА_7 декомпенсированного цирроза печени. Катетер-ассоциированный сепсис не всегда обусловлен неправильными действиями медицинского персонала. Однако в данном случае установлена причинно-следственная связь между действиями медицинских работников и развитием данного осложнения у больной ОСОБА_7, поскольку сотрудниками хирургического отделения повышение температуры тела на следующий день после катетеризации, изменения в анализах крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускоренное СОЭ) и формирование инфильтрата в области расположения катетера не были расценены как возможный фактор для развития сепсиса. По данным литературы цирроз печени в стадии декомпенсации приводит к смерти больных от возникающих осложнений в 80% случаев. Развившийся у ОСОБА_7 катетер-ассоциированный сепсис не является результатом данного заболевания. Обнаруженные во время судебно-медицинского исследования трупа ОСОБА_7 изменения в головном мозге являются следствием гнойного энцефалита, васкулита и не являются последствием черепно-мозговой травмы. Транспортировка специальным медицинским транспортом больных с остановленными желудочно-кишечными кровотечениями на длительные расстояния возможна, но не желательна, поскольку может спровоцировать рецидив кровотечения. В случаях отказа от лечения (в данном случае отказ от лечения в условиях Ялтинской горбольницы), ответственность за негативные последствия несет лицо, которое приняло решение об отказе. Исходя из представленной медицинской документации транспортировка из Ялтинской городской больницы не ухудшила состояние больной ОСОБА_7 Как было указано в ответах на дополнительные вопросы 1 и 2, инфицирования больной ОСОБА_7 через подключичный катетер установленный в Ялтинской городской больнице не было. Катетер, приобретенный родственниками в аптеке, не должен быть инфицированным. Катетеры выпускаются и продаются в аптечной сети в герметичной асептической упаковке. Однако при нарушении целостности упаковки возможно инфицирование катетера. Возникшие 09.08.2006 г. нарушения сознания ОСОБА_7, принимая во внимание результаты судебно-медицинского исследования трупа и люмбальной пункции, не могут быть трактованы как проявления скрытой по каким-то причинам черепно-мозговой травмы, так как являлись следствием гнойного энцефалита, васкулита. Утверждать, что источником сепсиса является гнойник в месте стояния подключичного катетера слева позволяют локализация инфильтрата, отсутствие лигатуры в гнойнике, знания об инкубационном периоде стафилококковых заболеваний. (л.д.123-126 т.4).
Согласно заключению повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы №45 от 31 марта 2009 года по данным медицинской карты №4401 стационарного больного местной больницы г.Ялты, установлено, что на основании жалоб, анамнеза заболевания, объективным данным, больной ОСОБА_7 основной диагноз был установлен верно, а именно: цирроз печени, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. При поступлении в Ялтинскую больницу предназначенный курс и направления лечения больной был верным и отвечал установленному диагноза и ургентной ситуации, которая возникла в результате обострения заболевания в виде кровотечения. Так как к тому времени каких-то объективных данных о необходимости оперативного вмешательства не было, была назначена консервативная терапия с применением гемостабилизирующих и кровозаместительных растворов, переливание препаратов крови (еритроцитарной массы, нативной плазмы), а также препаратов, которые улучшают гемодинамику (пульс, артериальная давка, частоту сердечных сокращений), препаратов, стабилизирующих уровень артериального давления; почти сразу был введен зонд Блекмора с целью остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Эти меры содействовали остановке кровотечения и улучшению состояния больной. О качественно проведенном лечении в больнице г.Ялты свидетельствует тот факт, которое состояние больной значительно улучшилось, остановилось кровотечение, геодинамика была на нормальных показателях, температура тела была в пределах нормальных цифр. Считаем необходимым отметить, что в этой больнице была проведена пункция и катетеризация подключичной вены на правой стороне, о чем свидетельствует наличие катетера при транспортировке из Ялтинской больницы в г.Макеевка (согласно записям в медицинской документации), но записи о тактике выполнения данного вмешательства в истории болезни не отмечены, что недопустимо. Врач, который проводил катетеризацию, в обязательном порядке должен записать в историю болезни, как, когда была проведенная эта манипуляция или оперативное вмешательство, имели ли место осложнения при ее проведении, состояние функционирования данного катетера, и т.п. Во время поступления (на 5-й день обострения заболевания) в больницу г.Макеевки (по данным карты стационарного больного № 13687-321) диагноз больной также был поставлен верно, а именно: цирроз печени, стадия декомпенсации, портальная гипертензия, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, послегеморагическая анемия тяжелой степени. Соответственно этому диагнозу, к тому времени, верно было предназначенно комплексное консервативное лечение, которое было направлено на стабилизацию гемодинамики, улучшение функции печени, противоопухолевая терапия. Не однократно проводилось внутривенное переливание свежозамороженной плазмы, эритроцитарной массы, других растворов и медикаментов, необходимых для стабилизации жизненно важных функций организма, витаминотерапия, где симптоматичная, гемостатичная терапия, ИВЛ (искусственная вентиляция легких). В дальнейшем, когда появились признаки интоксикации организма, которые проявлялись повышением температуры тела, ухудшением состояния больной, положительными показателями лабораторных исследований, результатов УЗИ (ультразвукового исследования), рентгенологических данных, лечение проводилось верно, но не в полном объеме. Считаем, что когда начались повышения и падение температуры тела, необходимо было уже тогда, несколько изменить тактику лечения, а именно, в основном, назначить лекарство, которое было бы направлено на дезинтоксикацию организма. А именно, что касается антибактериальной терапии. Также необходимо было после получения результатов бактериологического исследования крови, в которых указано, что высеянный золотистый патогенный стафилококк, который чувствительный к гентамицину, амикацину, устойчивий к линкомицину, цефероксиму, цефтриаксону, откорректировать антибактериальную терапию, которую необходимо было сделать, так как лечение меронемом продолжительное время клинически уже было не эффективным. Но лечение им длилось, а другие антибактериальные препараты назначены значительно позднее, только после осмотра больной профессором ОСОБА_20 и получение результатов бактериального исследования. Для изменения тех или других препаратов, а также коррекции лечения, если возникает такая необходимость, может проводиться врачом, который лечит больную, а не ждать консультаций специалистов, так как за состояние больной в первую очередь отвечает этот врач. В сложных случаях, когда имеют место тяжелые заболевания, лечение их неэффективное, врач должен привлечь на консультацию специалистов более высокой квалификации или врачей других отраслей медицины, а если решение не имеет положительных результатов (состояние больных не улучшается, а наоборот) то в этих случаях созывается консилиум для решения вопроса относительно диагностики и лечения. Как видно из предоставленной документации, больная продолжительное время принимала препарат Меронем, который является антибиотиком широкого спектра действия, но продолжительный срок применения привел к тому, что к нему стал нечуткий золотистый стафилококк, которым была инфицирована больная в больнице. Также, за все время наблюдения в больнице г.Макеевки, только 21.08.2006 г. при осмотре врачом-хирургом, был выявлен инфильтрат в участке левой ключицы. Создается такое впечатление, которое, несмотря на то, что больная почти постоянно была под надзором врачей, многократно осматривалась разными специалистами в области медицины, а также очередными врачами, но не в одной дневниковой записи не отмечено состояние кожи и окружающих тканей в области, как левой, так и правой ключицы. А инфильтрат был выявлен только 21.08.2006 г., когда была осмотрена хирургом. Поэтому не возможно определить, когда появились признаки инфильтрации в области проведенной катетеризации левой подключичной вены. В этой же больнице в истории болезни отсутствуют записи проведения пункции и катетеризации подключичной вены слева, что недопустимо. Врач-хирург, который проводил эту манипуляцию, в обязательном порядке должен был записать в историю болезни ход проведения этих действий. Невнесение описания данных действий являются несоответствующими халатными действиями врача, который проводил эту манипуляцию. Также не понятно, на основании чего был изъят катетер из правой подключичной вены и возникшая необходимость в катетеризации левой подключичной вены. В отделении реанимационной хирургии больницы г.Ялты, согласно динамическому наблюдению больной, записям в истории болезни данной больницы, показателям гемостаза, а также отметкам назначения, лечение отвечало установленному диагнозу, как отмечено выше, и по жизненным показателям проведенное верно и не могло иметь никаких противопоказаний, что подтверждается стабилизацией состояния больной и успешной ее транспортировкой в больницу г.Макеевки через 5 дней после ургентной госпитализации. Проведенное лечение в больнице г.Макеевки, отмеченное выше, также не было противопоказано, а в основном отвечало той патологии, которая имелась у больной, за исключением запоздавшего исключения из лечения такого препарата, как Меронем, и назначение другого антибиотика. Необходимо отметить, что лечение в этой больнице проводилось больной с применением достижений медицинской науки и практики, проводились несколько консилиумов с привлечением ведущих специалистов. Но оно было неэффективным в связи с тем, что недоучтенные данные, полученные при дополнительных методах исследования, а именно бактериального посева крови на стерильность и чувствительность флоры к антибиотикам. Об этом свидетельствует тот факт, который после получения результатов бактериологического посева крови, в которых указано, что выделенный золотистый стафилококк, чувствительный к гентамицину, цефтриаксону, цефоперазону, предназначенная антибактериальная терапия не изменилась. Необходимо было сразу исключить из лечения антибиотик меронем, которым лечилась больная продолжительное время и от которого уже лечебного эффекта не было. Необходимо было сразу назначить другой антибиотик, к которому чувствителен выявленный в крови золотистый стафилококк.В условиях стационарного лечения в больнице г.Ялты за время нахождения больной на лечении, обследование ей было практически выполнено в полном объеме - проведенные исследования крови и мочи, биохимическое исследование крови, УЗИ органов брюшной полости, консультирована разными специалистами, установлена группа крови, т.к. необходимо было переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. В больнице г.Макеевки также обследование было выполнено в полном объеме: исследование крови и мочи, УЗИ исследование, рентгенологическое исследование, биохимические анализы крови, ЭКГ (электрокардиограмма), люмбальная пункция, АКТ главного мозга, разрез инфильтрата в области локализации подключичного катетера слева, с дальнейшими перевязками и дренированием раны. Проведенный посев крови и содержимого инфильтрата на бактериологическое исследование. Учитывая наличие колебания температуры тела, которое уже имело место значительно раньше, чем когда были выявлены признаки интоксикации организма (сепсиса), а именно с 08.08.2006 г., необходимо было, учитывая состояние больной, заболевание, которым она страдает, в тот срок провести бактериологическое исследование крови на чувствительность к антибиотикам и выявлению патогенной флоры. Это позволило бы значительно раньше провести изменение антибиотиков, то есть провести коррекцию лечения относительно антибактериальной терапии, что не исключено, не привело бы к тяжелым последствиям (развития полиорганной недостаточности и летальному ходу). Принимая во внимание тот факт, что только в области катетеризации подключичной вены слева имел место инфильтрат, считаем, что входными воротами для инфицирования (золотистым стафилококком) является именно эта область и инфекция была занесена через подключичный катетер, введенный в больнице г.Макеевки. Отсутствие описания проведения катетеризации этой вены в истории болезни, исключает возможность судебно-медицинской экспертной комиссии определить конкретный срок инфицирования золотистым стафилококком, каким образом он был занесен. Ответственность за проведение данной манипуляции несет врач-хирург, который ее проводил и какой должен следить по условиям эксплуатации катетера. Считаем необходимым отметить, что чаще всего заражения (вазогенний сепсис - через сосуды) происходит при нарушении тактики установления катетеров, нарушения правил ухода за катетером и его эксплуатацией, инфузийними системами при внутривенных переливаниях крови и других растворов. По записям в истории болезни №13687 больницы г.Макеевки, 07.08.2006 г. была приведена пункция и катетеризация подключичной вены слева, а уже 09.08.2006 г. состояние больной резко ухудшилось, появились нейропсихические расстройства, олигурия (уменьшение количества мочи), значительное повышение температуры тела, ухудшились показатели гемодинамики, изменения в анализах крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево) и другие признаки, которые указывали на начало проявления септического шока. В дальнейшем инфицирование привело к генерализации септического процесса с поражением жизненно важных органов и систем организма, который в своем ходу привело к тяжелым следствиям - к смерти больной. С момента, когда был взят мазок на бактериологическое исследование, а именно 11.08.2006 г., к получению результата анализа 17.08.2006 года, прошло продолжительное время (6 суток). Этот промежуток времени, которое понадобилось для получения конечного результата значительный. Необходимо было, по возможности, отдать анализы посева для экстренного исследования, которое позволило бы раньше провести коррекцию антибактериальной терапии с изменением антибиотиков. Тем более, что, более достовернее, начало септического процесса имело место уже 08-09 августа 2006 года. Выше изложенное, свидетельствует о том, что хотя антибактериальная терапия и была проведена в полном объеме, но несвоевременно. У больной ОСОБА_7 первые признаки, которые указывали на диагноз «сепсис», появились, как указано выше, 08-09 августа 2006 года, когда резко ухудшилось состояние больной, ухудшились показатели гемодинамики, появились нейропсихические расстройства, гипертермия (повышение температуры тела), лейкоцитоз, ускоренное ИПОЭ (скорость оседания эритроцитов), потеря сознания, и т.п. Все эти признаки отображены в дневниковых записях динамического наблюдения в медицинской карте №13687 местной больницы №1 г.Макеевки. Больная 11.08.2006 г. была переведена у отделения реанимации и интенсивной терапии, но до этого уже осматривалась зав. этим отделением. Уже в отделении хирургии и при обзоре зав. отделением реанимации, был установлен диагноз «сепсис». На основании определения этого диагноза для дальнейшего лечения больная и была переведена в реанимационное отделение. Как было отмечено выше, признаки септического состояния уже появились значительно раньше (8-9 августа 2006 года), на основании чего был взят мазок крови на стерильность и чувствительность к антибиотикам. Поэтому считаем, что диагноз «сепсис»был несвоевременно определен врачами хирургического отделения. Этот диагноз возможно было поставить, хотя бы предварительно, даже без результатов посева крови, на основании тяжелого состояния больной, который уже к тому времени имел место и свидетельствовал, что более достоверно, о наличии инфицирования. Посев крови на стерильность был сделан с некоторым опозданием так как, что было указано выше, резкое ухудшение состояния имело место уже 08-09 августа 2006 года, а анализы посева были взяты только через 2-3 дня, а именно 11.08.2006 года, тогда же он и был отправлен в лабораторию. С 12.08.2006 г., когда заподозрено осложнение «сепсис», началась антибактериальная терапия с использованием другого антибиотика (амоксиклава), а после консультации профессора ОСОБА_25, еще один вид антибиотика был назначен, а именно макропен. Кроме этого, принимая к вниманию наличие цирроза печени с явлениями печеночной недостаточности, септический шок привел к полиорганной недостаточности, то есть, к блокированию практически работы и нормальной функции основных жизненно важных органов и систем - так называемый в реаниматологии «синдром системного зажигательного ответа». Конкретно и по медицинскому достоверно, что диагноз «сепсис»был поставлен после получения, причем, неоднократного положительного результата бактериального посева крови на фоне характерной клинической картины. Решение вопроса относительно конкретного лица, которое ответственное за то или другое действие (несвоевременность взятия анализа крови, несвоевременно определенный диагноз, и т.п.), не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертной комиссии, а решается путем следствия. Возможно лишь сказать, что факт несвоевременного диагностирования сепсиса и несколько позднего взятия анализов на стерильность и чувствительность микроорганизмов к антибиотикам, свидетельствует о ненадлежащем выполнении медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей. Существуют стандартные сроки с момента взятия крови на бак. исследование и к «росту микроорганизмов»в лабораторных условиях, которые в среднем, в большинстве случаев, может составлять 6-7 дней. Необходимо было, что именно лучше всего в данном случае, направить анализы крови на срочное исследование, с учетом того, что минимальный срок исследования крови на стерильность составляет 2 часа, средний до 10 суток, а максимальный -до 30 суток. Из выше указанного видно, что чем скорее были бы получены результате исследования, тем быстрее был определен окончательный верный диагноз «сепсис»и соответственно своевременно была бы назначена необходимая и действующая антибактериальная терапия. Срок поступления результатов исследований не зависит от медицинского персонала, который принимает участие в лечении больной и в заборе данного анализа. За все действия, которые выполняются при лечении больных, отвечает врач, который лечит пациентов, а также зав. отделением, который контролирует ход обследования и лечение. Решение вопроса относительно конкретного лица, которое принимает участие в том или другом действии, не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертной комиссии, а решается путем следствия. Как видно из предоставленной медицинской документации, после получения результатов бактериологического исследования крови, лечение было проведено верно, с применением антибактериальной, дезинтоксикационной, геодинамической терапии, проводилось неоднократное переливание крови и других растворов с целью пополненная общего объема крови и направленное на дезинтоксикацию организма, поддержку функций жизненно важных органов. Но не сразу была проведена коррекция антибактериальной терапии. То есть, как уже было указано выше, не сразу был изменен антибиотик меронем, который был уже неэффективный, на другой антибиотик, чувствительный к золотистому стафилококку. В последнем, учитывая состояние больной, наличие сахарного диабета и явлений печеночной недостаточности, лечение, которое отмечено выше, проводилось верно. Несвоевременное направление крови на исследование, несвоевременная коррекция антибактериальной терапии, в том числе и после получения результатов бактериологического исследования крови, при котором был выявленный золотистый стафилококк, в данном случае, который более достоверно, с учетом состояния больной, наличия печеночной недостаточности, содействовало развитию сепсиса, который в дальнейшем привел к его генерализации (распространению) процесса, которое привело к полиорганной недостаточности. Невыполнение необходимых действий в определении курса и направлении лечения всегда лежит на врачах, которые лечат больных, на зав. отделении, а также других специалистах, которые в том или другом случае, некачественно проводят осмотр, обследование, определение необходимых исследований и тактики лечения. Несмотря на то, что резко ухудшилось состояние больной уже 09.08.2006 г. (в срок с 09.08.2006 г. по 11.08.2006 г. - к переводу ее в отделение реанимации и интенсивной терапии больная была неоднократно осмотрена и.о. зав.отделением хирургии ОСОБА_11, хирургом, терапевтом, невропатологом и другими узкими специалистами в области медицины),она не была осмотрена в этот срок врачом-реаниматологом и только после осмотра местным анестезиологом-реаниматологом в 15.00.час 11.08.2006 г. была по состоянию здоровья переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии. Ухудшение состояния здоровья больной не зависит от несвоевременного перевода больной в отделение реанимации, а является результатом проявления септического шока, которые уже имели место до данного перевода. Врач ОСОБА_12, который закончил интернатуру и получил сертификат специалиста, является самостоятельным врачом, хотя и не имеет квалификационной категории, несет ответственность в пределах своей компетенции. Он при проведении лечения пациентов выполняет в обязательном порядке распоряжения заведующего отделением. В этой части он несет полную ответственность только за ненадлежащее выполнение указаний зав. отделением, или врача, который и.о. зав.отделением. В основном, динамическое наблюдение за клиническим состоянием больной, характеристикой дополнительных методов исследования, тактикой, регламентом и своевременностью проведения лечебных мер, осуществляет врач, который лечит больных, а зав.отделением, как более опытный и квалифицированный специалист, получая информацию от врачей отделения, присутствующий на обходах в палатах, проводя консилиумы с лечащими врачами и врачами других отраслей медицины (что отображено в медицинской карте от 02.08.2006 г. - в 19.10, будучи очередным хирургом, принимал больную, 04.08.2006 г.., 07.08.2006 г., 08.08.2006 г., 09.08.2006 г., 10.08.2006 г. - проводил ее осмотр в палате), а также проводит коррекцию лечения и алгоритм диагностики при изменении состояния больных, привлекая при этом на консилиум руководство больницы и других специалистов для решения также и организационных вопросов (переведение больных у другое отделения, направление на консультацию в областные или столичные медицинские заведения, и т.п.). Курс, тактику и направление лечения может осуществлять как лечащий врач, так и зав. отделением, который может быть одновременно и лечащим врачом, что не является противозаконным. Какого-то различия между врачами, в данном случае, относительно вопроса о курсе и определение тактики лечения, нет. Различие только в том, что есть врач, а есть зав. отделением, или и.о. зав.отделением. В первую очередь ответственность о верном курсе обследования и лечения, как правило, несут лечащий врач и зав.отделением. Также считаем поставленный вопрос не совсем корректным, так как по многочисленным записям в истории болезни (консультации, консилиумы, осмотры очередными врачами разных отраслей медицины) в лечебно-диагностическом процессе, в данном случае, принимали участие десятки врачей, включая главных местных специалистов, а также приглашенных (привлеченных для консультаций) доцентов и профессоров Донецкого государственного университета, каждый из которых прямым или побочным образом причастен к определенной степени ответственности. Консилиумы в составе более опытных и квалифицированных специалистов специально и созывается с целью определения и коррекции лечебно-диагностической тактики ведения больных, особенно в тех случаях, когда лечащий врач не имеет достаточного опыта и не может в полной мере разобраться в сопредельных заболеваниях, которыми страдают больные. В данном случае ОСОБА_7 страдала сахарным диабетом, циррозом печени, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, и т.п. Тем более, что в консилиумах, как уже отмечалось, принимали участие высококвалифицированные специалисты. Поэтому выполнение рекомендаций консилиума является обязательным для лечащего врача в ближний срок после его (консилиума) решения. Только при внезапном остром ухудшении состояния пациента, лечащий врач срочно докладывает об этом зав.отделением, который уже тогда принимает необходимые решения. Способы заражения стафилококковой инфекцией разные. Основные с них это: инфекция мочевых путей; инфекция желчевыводных путей; воспаление живота (перитонит); “криминальный” (септический) аборт; послеоперационные флегмоны передней брюшной стенки; артерио-венозные шунты, которые ставятся с целью гемодиализа; катетеризация сосудов, в том числе и венозных. По данным медицинской документации городской больницы г.Макеевки видно, что 07.08.2006 г. была проведена катетеризация левой подключичной вены, но записи хода этого оперативного вмешательства нет. Поэтому определить, были ли затронуты правила проведения данной катетеризации комиссии не представляется возможным. Эта манипуляция является микрохирургическим вмешательством и должна выполняться в стерильных условиях операционной или перевязочной. По данным научной литературы частота высевания патогенных микробов из концов катетеров составляет более 40%, а в 80% больных из крови высеивается тот же возбудитель, как и с катетера, который находится в вене. Поэтому, во-первых, перед использованием катетер необходимо подвергнуть ускоренной стерилизации, дополнительно проверить стерильность резиновых перчаток, а также наличие инфекции непосредственно в операционной, или в перевязочной, а также тщательное мытье рук хирургов; вторично - после катетеризации отправление самого катетера на бактериологическое исследование после его изъятия из сосуда. Если не были соблюдены правила установки катетера, контроль за его использованием, то за это несут ответственность медицинские работники, которые проводили эту манипуляцию и должны наблюдать по правилам и условиями его использования. Говорить о степени ответственности за инфицирования других лиц, которые не являются медицинскими работниками, некорректно, так как за эксплуатацией катетера ответственным, условий, в которых находятся больные, является лечащий врач, а также зав.отделением, или исполняющий его обязанности, какой (которые) должны контролировать действия лечащего врача. Ответственность несут также медицинские работники, которые пользуются катетером при проведении внутривенных инъекций, или переливаниях растворов, которые необходимые для лечения. Судя по записям в медицинской карте осмотра ОСОБА_7 хирургом 19.08.2006 г., впервые был выявлен инфильтрат в подключичной области слева, размерами 2,0x1,5 см. Неоднократно хирургом при осмотре больной отмечается наличие изменений на кожных покровах в виде инфильтрата. Но только после появления флюктуации, 21.08.2006 г. был проведен хирургом его разрез. При проведении разреза хирургом также в медицинской документации не отмеченные условия и методика проведения этого оперативного вмешательства, которое необходимо было сделать в обязательном порядке. Хирургом же сделанная запись, проведено дренирование послеоперационной раны с наложением асептической повязки. Подобные записи сделаны и в дальнейшем. Как отмечено, при проведении оперативного вмешательства по разрезу инфильтрата, содержимое раны не содержит гнойного или гнилостного содержимого, а имел серозно-геморагичний характер, без характерного запаха. После проведения бактериологического исследования содержимого из послеоперационной раны, результат которого был получен 24.08.2006 г., был выявлен сапрофитный стафилококк, который чаще всего находится на кожных покровах. Нужно обратить внимание на расхождение диагноза - хирург отмечает наличие инфильтрата, а профессор ОСОБА_20 22.08.2006 г., указывает, что имеет место абсцесс. Эти выводы находятся в противоречии в морфологии и следствиях данного патологического процесса, так как, при абсцессе обязательно присутствующее гнойное содержимое, а при инфильтрате -нет. Разрез, или не разрез минимального (2,0x1,5 см) инфильтрата, не могло иметь решительной роли на состояние больной, состояние которой к тому времени был крайне тяжелым, агонизирующим (за 5 дней к летальному следствию). Тяжелое состояние больной уже было до выявления указанного инфильтрата. “Меронем” является одним из наилучших широкого спектра действия комбинированных антибиотиков в мире и является лечебным препаратом. Применяется он по 1000 мг через сутки при лечении заболеваний, связанных с бактериальными инфекциями, в том числе и при инфицировании золотистым стафилококком. Препараты “Меронем” и “Меропенем”, являются по своему действию идентичными. Стафилококк, который был высеян из раны и крови, как было отмечено выше в данных выводах, был нечутким к данному препарату, в том числе и золотистый стафилококк. А выводы о неэффективности препарата “Меронем” возможно было уже сделать раньше, когда появились признаки инфицирования и проявление септического шока. Необходимо отметить, что указанные препараты, а особенно “Меропенем” мало изученные, так как имеют иностранное происхождение, а именно изготовленные в Великобритании. Что касается “Меронема», то он активный больше чем в 90% микроорганизмов, в том числе и к золотистому стафилококку. В данном же случае, результаты лечения этим препаратом сначала заболевания были положительные, о чем свидетельствует улучшение состояния больной, а в дальнейшем - негативные, поэтому требовалось изменение антибиотика. Сначала с 10.08.2006 г. по 12.08.2006 г. применялся довольно сильный антибиотик из группы синтетических пеницилинов “амоксиклав”. Потом на протяжении 8 дней назначался и применялся “Меронем”. К тому времени антибактериальная терапия была эффективной и не нуждалось в кардинальных изменениях, о чем свидетельствует вывод инфекциониста (доцента ОСОБА_26 от 19.08.2006 г.), который констатировал, что больная на протяжении 8 суток получает максимальную дозу “Меронема”. Кроме того, консилиумом с 22.08.2006 г. был добавлен еще один антибиотик “ванкомицин». О высокой эффективности действия к тому времени антибиотиков свидетельствует наличие большого количества грибков в анализах мочи с 18.08.2006 г., который говорит о развитии дисбактериоза, то есть, большие дозы суперкрепких антибиотиков на фоне резко ослабленного организма и привело, практически, к уничтожению бактерий и появлению их антоганистов - грибковой флоры. Что касается замены препаратов, то как отмечено выше, с 10.08 по 12.08.2006 г. применялся амоксиклав; с 13.08 по 22.08.2006 года - “Меронем”; с 22.08.2006 г. - “Меронем” + ”ванкомицин». При лечении больной ОСОБА_7 возникло инфицирование золотистым стафилококком в совокупности с другими микроорганизмами, которые были высеяны при бактериологическом исследовании содержимого раны (в области катетеризации левой подключичной вены) и крови. Стафилококк действует на разные клеточные структуры организма, преодолевает защитные барьери, чем и обуславливается возможность проникновения их и размножение в разных органах и системах человека. Характерно для стафилококковой инфекции развитие гнойно-воспалительных костров в месте локализации входных ворот, а также генерализованых гнойно-септических процессов -сепсиса. В результате генерализации септического процесса возникли тяжелые изменения внутренних органов, а именно серозно-гнойный менингит (воспаление оболочек главного мозга), серозно-гнойный и гнойный энцефалит (воспаление вещества главного мозга, серозный миокардит, ДВЗ синдром, о чем свидетельствует наличие тромбов а сосудах микроциркуляторного русла, вокруг сосудистые та диапедезные кровоизлияния в вещество главного мозга, выраженные дистрофические та некробиотичные изменения во внутренних органах, нефронекроз. Эти изменения привели к нарушению функции жизненно важных органов и систем организма не совместных с жизнью. Тот факт, что инфицирование больной «золотистым стафилококком»возникло в результате проведенной катетеризации левой подключичной вены или его эксплуатации медицинским персоналом, позволяет наличие зажигательного процесса (инфильтрата) в области постановки катетера в местной больнице №1 г.Макеевки, а также результаты бактериологических исследований содержимого раны и крови. Поэтому, судебно-медицинская комиссия считает, что основным в ходе заболевания явилось инфицирование больной золотистым стафилококком. На основании вышеизложенного, считаем, что смерть ОСОБА_7 наступила от интоксикации организма в результате генерализации септического процесса (сепсиса) при экзогенном инфицировании золотистым стафилококком после катетеризации левой подключичной вены, которая подтверждается наличием в области катетеризации инфильтрата, результатами бактериологического исследованием, а также микроскопическими исследованиями органов и тканей, изъятых при разрезе трупа. Характер и тяжесть самого основного заболевания цирроз печени с явлениями портальной гипертензии не является основным в возникновении тяжелых осложнений. Как отмечалось выше, лечение больной в основном проводилось верно. В его коррекции принимали участие десятки высококвалифицированных специалистов в разных областях медицины, назначались дефицитные препараты согласно динамическим изменениям со стороны состояния здоровья, принимая во внимание совокупность болезней и их осложнений. Но несколько несвоевременно было проведено изменение антибиотика при определении факта инфицирования потерпевшей золотистым стафилококком, которое привело к ухудшению состояния больной, но не явилось причиной смерти, так как причиной смерти явился сепсис, развитие которого уже имело место к тому моменту, когда возникала необходимость в изменении антибиотика. На основании данных медицинской документации, судебно-медицинская экспертная комиссия пришла к заключению, что в данном случае имеет место причинно-следственная связь между действиями медицинских работников местной больницы №1 г.Макеевки и развитием у ОСОБА_7 катетер-асоциированного сепсиса. Развитый сепсис с дальнейшей генерализацией септического процесса никак не является результатом, или осложнением заболевания цирроз. Развитие сепсиса связано, как отмечалось выше в данных выводах, с катетеризацией подключичной вены, о чем свидетельствует наличие инфильтрата в области катетеризации, а также резкое ухудшение состояния здоровья больной незадолго после его (катетера) постановки. Поэтому в первую очередь ответственность за инфицирования пациентки золотистым стафилококком лежит на медицинских работниках, которые принимали участие в проведении этой манипуляция и за срок пользования его при проведение необходимых инфузий, которые проводились для лечения основного заболевания и его осложнение в виде кровотечения с варикозно расширенных вен пищевода. Решение вопроса относительно установления конкретных лиц, которые могут быть ответственны за выше указанные манипуляции, не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертной комиссии, а решается путем следствия. (л.д.165-227 т.5).
В соответствии со ст.49 ч. 1 п.2 УК Украины лицо освобождается от уголовной ответственности, если со дня совершения им преступления и до дня вступления приговора в законную силу истекли три года при совершении преступления небольшой тяжести, за которое предусмотрено наказание в виде ограничения или лишения свободы.
Учитывая, что подсудимый ОСОБА_5 совершил преступление небольшой тяжести, не уклонялся от суда и следствия, других преступлений не совершал, истек трехлетний срок давности со дня события преступления, суд находит возможным освободить его от уголовной ответственности в связи с истечением сроков давности.
Гражданские иски ОСОБА_10 о взыскании с КМУ «Клиническая рудничная больница»материального ущерба в сумме 197215,18 грн. и морального ущерба в сумме 1000000 грн., ОСОБА_16 о взыскании с КМУ «Клиническая рудничная больница»морального ущерба в сумме 1000000 грн. подлежат оставлению без рассмотрения для разрешения в гражданском судопроизводстве.
На основании изложенного, ст. 49 ч.1 п.2 УК Украины и, руководствуясь ст.ст. 7-1 ч.1 п.5, 11-1 ч.2, 248, 282 УПК Украины,
Освободить от уголовной ответственности ОСОБА_5 по ст. 140 ч.1 УК Украины в связи с истечением сроков давности, прекратив производством данное уголовное дело.
Меру пресечения ОСОБА_5 подписку о невыезде оставить без изменения до вступления постановления в законную силу.
Гражданские иски ОСОБА_10 о взыскании с КМУ «Клиническая рудничная больница»материального ущерба в сумме 197215,18 грн. и морального ущерба в сумме 1000000 грн., ОСОБА_16 о взыскании с КМУ «Клиническая рудничная больница»морального ущерба в сумме 1000000 грн. оставить без рассмотрения.
Вещественные доказательства историю болезни №4401 Ялтинской городской больницы на имя ОСОБА_7, историю болезни №13687 КМУ «Клиническая рудничная больница»г.Макеевки на имя ОСОБА_7 оставить при деле.
На постановление может быть подана апелляция в Апелляционный суд Донецкой области через Горняцкий районный суд города Макеевки в течение 7-ми суток.
Судья