Справа № 752/21842/19
Провадження № 2/752/3054/20
Іменем України
05 жовтня 2020 року Голосіївський районний суд м. Києва у складі:
головуючого судді Плахотнюк К.Г.,
за участі секретаря судового засідання Рожок В.В.,
розглянувши у відкритому судовому засіданні в приміщенні суду в м. Києві в порядку спрощеного позовного провадження з повідомленням сторін справу за позовом ОСОБА_1 до приватного акціонерного товариства "Страхова компанія "ВУСО" про стягнення коштів за договором страхування у зв'язку з настанням страхового випадку -
у жовтня 2019 року ОСОБА_1 (надалі - позивач) в інтересах якого діє адвокат Вербицький Д.В., звернувся до суду з позовом від 18.10.2019, заявивши вимоги про стягнення з Приватного акціонерного товариства "Страхова компанія "ВУСО" (надалі - відповідач) 47180,41 грн страхової виплати за договором медичного страхування подорожуючих.
Позовні вимоги обґрунтовано незаконністю відмови відповідача у здійсненні страхової виплати на користь позивача у зв'язку з настанням 24.02.2018 страхового випадку.
Ухвалою Голосіївського районного суду міста Києва від 02.01.2020 відкрито провадження у справі за описаним позовом, вирішено розгляд справи проводити у порядку спрощеного позовного провадження з повідомленням сторін та призначенням судового засідання для розгляду спору по суті.
В установлений строк від відповідача до суду надійшов відзив на позовну заяву, згідно з яким позовні вимоги заперечуються повністю. Зокрема відповідач стверджує, що позивач не надав допустимих і достовірних доказів, які б свідчили про порушення Приватним акціонерним товариством "Страхова компанія "ВУСО" прав ОСОБА_1 . Відмовляючи у страховій виплаті, відповідач діяв в межах укладеного сторонами договору та Правил добровільного страхування медичних витрат.
Відповідь на відзив позивачем подано не було.
Заперечень від сторін щодо розгляду справи в порядку спрощеного позовного провадження до суду не надходило.
У судовому засіданні під час розгляду спору по суті представник позивача заявлені вимоги підтримав та просив позов задовольнити, стягнувши з відповідача страхову виплату за договором від 28.03.2017 № 3670949. Пояснив суду, що в період дії укладеного сторонами договору на території Республіки Австрія з ОСОБА_1 (страхувальником) стався страховий випадок, позивач отримав травму та звернувся до медичного закладу для отримання невідкладної (екстреної) медичної допомоги, вартість якої склала 1716,90 євро, витрати з оплати якої позивач поніс особисто. У передбачений договором строк позивач повідомив відповідача (страховика) про настання страхового випадку та звернувся з заявою про здійснення страхової виплати, у задоволенні якої відповідач незаконно відмовив, вказуючи на відсутність у нього обов'язку з відшкодування вартості амбулаторних послуг.
Посилаючись на протиправність та незаконність відмови у страховій виплаті, позивач звернувся до суду, ціну позову визначено за офіційним курсом Національного банку України станом на 18.10.2019.
Заперечуючи проти позову, представник відповідача послався на те, що дії ПрАТ "Страхова компанія "ВУСО" у правовідносинах із позивачем грунтуються на умовах договору, а тому вважає правомірною та законною відмову у здійсненні страхової виплати на користь ОСОБА_1 , адже він не надав документів на підтвердження отримання швидкої медичної допомоги з наступним стаціонарним лікуванням у медичному закладі як того вимагають умови укладеного договору.
Заслухавши пояснення представників сторін, розглянувши подані документи і матеріали, всебічно та повно з'ясувавши фактичні обставини, на яких ґрунтується позов та відзив на позовну заву, об'єктивно оцінивши докази, які мають значення для розгляду справи і вирішення спору по суті, суд дійшов висновку про відсутність достатніх підстав для задоволення заявленого позову, зважаючи на таке.
28.03.2017 Приватне акціонерне товариство "Страхова компанія "ВУСО" в якості страховика та ОСОБА_1 в якості страхувальника уклали договір медичного страхування подорожуючих № 3670949 (надалі - договір страхування).
Вказаним договором сторони погодили, серед іншого, такі умови:
- предмет договору - майнові інтереси страхувальника, які не суперечать законодавству України, пов'язані з життям та здоров'ям застрахованої особи;
- страховий випадок - факт отримання страхувальником (застрахованою особою) медичної або іншої передбаченої договором послуги під час перебування за кордоном, внаслідок раптового захворювання, нещасного випадку та інших непередбачуваних подій;
- застрахована особа - ОСОБА_1 ;
- строк дії - з 01.04.2017 по 31.03.2018;
- територію дії - весь світ;
- страхову суму - 50000,00 євро;
- тривалість перебування за кордоном - 90 днів;
- франшизу - 0,00 %;
- програму страхування - "А".
24.02.2018, перебуваючи на території комуни Фіс федеральної землі Тіроль, позивач отримав фізичну травму та рятувальною службою гірського спуску був доставлений у медичний заклад "FissMed" для отримання невідкладної медичної допомоги.
В якості доказу на підтвердження обставин зазнання травми та отримання медичної допомоги позивач приєднав до позовної заяви довідку (виписку), складену 24.02.2018 доктором Klaudia Srengg та переклад цього документу на українську мову, вчинений фахівцем з філології перекладачем ОСОБА_2 (фізична особа - підприємець, основним видом економічної діяльності якого за КВЕД є 74.30 - надання послуг перекладу).
Як вбачається з матеріалів справи та слідує з відзиву на позовну заяву у відповідача відсутні будь-які заперечення щодо достовірності поданого доказу та наданого перекладу.
Описані документи приймаються судом як належні, допустимі і достовірні докази.
Отже, приєднаними до позовної заяви доказами підтверджується, що 24.02.2018 в указаному медичному закладні позивачу, який не перебував у стані алкогольного сп'яніння, проведено огляд, рентгенографію, лабораторні обстеження, встановлено діагноз "вивих плеча спереду", здійснено лікування - виправлення вивиху під наркозом та фіксацію кінцівки в нерухомому положенні, видано медикаменти.
Як установлено судом в ході розгляду справи стаціонарне лікування позивач не проходив, медичний заклад "FissMed" залишив у той же день, що і звернувся для отримання допомоги.
За отримані медичні послуги позивач сплатив 1716,90 євро, витрати поніс 24.02.2018 (копії платіжних документів в матеріалах справи (а.с. 23).
За твердженнями позивача, не запереченими відповідачем, ОСОБА_1 дотримався умов договору страхування та у день отримання травми зателефонував до сервісної компанії, повідомивши таким чином страховика про обставини настання страхового випадку.
По приїзду в Україну 05.03.2018 позивач звернувся до відповідача з письмовою заявою про здійснення страхової виплати, до якої приєднав копію паспорта громадянина України, копію паспорта для виїзду за кордон, копію довідки про присвоєння ідентифікаційного номеру, договір страхування, фіскальні чеки на суму 1716,90 євро.
Листом від 28.03.2018 № 2274 відповідач повідомив позивача про відмову у здійсненні страхової виплати в сумі 1716,90 євро у зв'язку з випадком, що стався у лютому 2018 року в Австрії. Підставою для відмови відповідачем визначено п. 7.1.5 договору страхування, а саме: отримання страхувальником послуг, не передбачених договором та виключеннями зі страхових випадків.
Як зазначено у листі від 28.03.2018 № 2274 укладений сторонами договір страхування за програмою "А" не передбачає організацію та оплату амбулаторних послуг, тоді як позивачу у лютому 2018 року надавалася саме медична допомога в амбулаторних умовах.
13.06.2019 позивач в особі адвоката Вербицького Д.В. звернувся до відповідача з претензією, в якій запропонував скасувати рішення Приватного акціонерного товариства "Страхова компанія "ВУСО" про відмову ОСОБА_1 у здійсненні страхової виплати та відшкодуванні витрат за фактом надання йому медичною установою "FissMed" екстреної (швидкої або невідкладної) медичної допомоги внаслідок отримання травми, що мало місце 24.02.2018 та відшкодувати йому витрати в розмірі 1716,90 євро (у гривневому еквіваленті) за фактом надання йому медичної допомоги.
Листом від 30.07.2019 № 2897/1836 відповідач повідомив позивача про те, що для прийняття рішення щодо здійснення страхової виплати потрібно надати документи, які підтверджують перебування у клініці з метою доведення обставин надання страхувальнику лікування в умовах стаціонару.
Категорично не погоджуючись з позицією відповідача позивач звернувся з позовом до суду, вважаючи незаконною відмову у страховій виплаті та порушеними свої майнові права, і просить суд стягнути з відповідача кошти в розмірі 47170,41 грн, що є еквівалентом 1716,90 євро за курсом Національного банку України станом на час звернення до суду.
На переконання позивача укладеним договором охоплюється випадок, що мав місце з ним, адже страхувальнику було надано саме екстрена (швидка або невідкладна) медична допомога у зв'язку з раптовим погіршенням здоров'я, яке становило пряму або невідворотну загрозу його життю та здоров'ю і виникло через отримані травми. У позовній заяві позивач звертає увагу суду на те, що за умовами п. 2.1.1 договору страхування відповідач взяв на себе обов'язок відшкодувати втрати на оплату застрахованій особі послуг швидкої медичної допомоги в межах 30000,00 у.о. за одним страховим випадком, а тому відмова відповідача є незаконною.
Як вказувалося вище, відповідач заперечує доводи позивача та наголошує на тому, що страховому відшкодуванню за укладеним сторонами договором підлягали послуги, які передбачають лікування застрахованої особи у стаціонарі, тоді як позивач не підтвердив перебування у стаціонарі.
Договір, з якого між сторонами виник спір, за своєю правовою природою є договором добровільного страхування, який відповідно до ст. 979 Цивільного кодексу України визначається, як договір, за яким одна сторона (страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.
У ст. 9 Закону України "Про страхування" закріплені наступні визначення:
страхова сума - це грошова сума, в межах якої страховик відповідно до умов страхування зобов'язаний провести виплату при настанні страхового випадку;
страхова виплата - грошова сума, яка виплачується страховиком відповідно до умов договору страхування при настанні страхового випадку.
Відповідно до зазначеної статті розмір страхової суми та (або) розміри страхових виплат визначаються за домовленістю між страховиком та страхувальником під час укладання договору страхування або внесення змін до договору страхування, або у випадках, передбачених чинним законодавством.
Страховим випадком у розумінні ст. 8 Закону України "Про страхування" є подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов'язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.
До обов'язків страховика ст. 20 Закону України "Про страхування" та ч. 1 ст.988 Цивільного кодексу України віднесено обов'язок ознайомити страхувальника з умовами та правилами страхування; протягом двох робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, вжити заходів щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати або страхового відшкодування страхувальнику; при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк.
Частиною 1 ст. 991 Цивільного кодексу України визначено випадки відмови страховика від здійснення страхової виплати, а саме: у разі навмисних дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, якщо вони були спрямовані на настання страхового випадку; у разі вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного кримінального правопорушення, що призвів до страхового випадку; у разі подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про об'єкт страхування або про факт настання страхового випадку; у разі одержання страхувальником повного відшкодування збитків за договором майнового страхування від особи, яка їх завдала; у разі несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; у разі наявності інших підстав, встановлених законом.
Згідно з ч. 2 та ч. 3 названої статті договором страхування можуть бути передбачені також інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону. Рішення страховика про відмову здійснити страхову виплату повідомляється страхувальникові у письмовій формі з обґрунтуванням причин відмови.
На переконання суду відповідач, який фактично відмовив позивачеві у здійсненні страхової виплати і повідомив про це описаними вище листами, не допустив порушення законодавства та умов укладеного договору страхування, оскільки події, які мали місце з позивачем, не охоплюються поняттям страхового випадку у розумінні договору медичного страхування подорожуючих від 28.03.2017 № 3190723897, а відмова відповідача узгоджується з положеннями договору.
Так, судом встановлено, що договір, з якого виник спір, сторони уклали з програмою страхування "А".
Вказаним договором до складу і розміру витрат, які відшкодовує страховик, віднесено лікування в умовах стаціонару (п.п. 2.1.1), медичне перевезення (п.п. 2.1.2), репатріація (п.п. 2.1.3), ритуальні послуги (п.п. 2.1.4).
При цьому, за умовами п.п.2.1.1 договору швидка медична допомога оплачується страховиком у разі наступного стаціонарного лікування.
Відповідно до п.п. 7.1.5 договору підставою для відмови страховика у здійсненні страхової виплати є отримання страхувальником (застрахованою особою) послуг, не передбачених договором та виключеннями із страхових випадків, зазначених у розділі 3 договору.
Виходячи з розділу 5 договору страхування до переліку документів, що підтверджують факт та причини настання страхового випадку і розміру збитків належать усі пов'язані з подією документи, а також інші документи, подані на виконання обґрунтованої вимоги страховика.
З Правил добровільного страхування медичних витрат за програмою "А", з якими позивач був добровільно ознайомлений при укладенні договору страхування слідує, що медичними послугами вартість яких відшкодовується страховиком, є послуги, що надаються в умовах стаціонару
Статтею 1 Закону України "Про екстрену медичну допомогу" невідкладний стан людини визначено як раптове погіршення фізичного або психічного здоров'я, яке становить пряму та невідворотну загрозу життю та здоров'ю людини або оточуючих її людей і виникає внаслідок хвороби, травми, отруєння або інших внутрішніх чи зовнішніх причин. Екстреною медичною допомогою вказаний Закону називає медичну допомогу, яка полягає у здійсненні працівниками системи екстреної медичної допомоги відповідно до цього Закону невідкладних організаційних, діагностичних та лікувальних заходів, спрямованих на врятування і збереження життя людини у невідкладному стані та мінімізацію наслідків впливу такого стану на її здоров'я.
З фактичних обставин справи слідує, що позивачу 24.02.2018 на території Республіки Австрії надано кваліфіковані медичні послуги, які за приписами українського законодавства можна визначити як екстрену медичну допомогу, оскільки заходи огляду, діагностики і лікування вжито щодо особи, яка зазнала раптового погіршення фізичного здоров'я, що становило пряму загрозу здоров'ю позивача.
Разом з тим, такі заходи мали місце без проведення лікування ОСОБА_1 в умовах стаціонару, адже як було встановлено судом під час розгляду справи, позивач отримав медичну допомогу в амбулаторних умовах, на стаціонарному лікуванні не перебував, медичних заклад покинув у день звернення 24.02.2018.
Зважаючи на все викладене вище, позові вимоги підлягають відхиленню через їх безпідставність і спростування зі сторони відповідача.
У зв'язку з відмовою у позові судові витрати покладаються на позивача в порядку приписів ст. 141 Цивільного процесуального кодексу України.
Питання про розподіл судових витрат, понесених відповідачем, про які він вказав у відзиві на позовну заяву, суд не вирішує по суті, оскільки на момент винесення рішення у справі матеріали справи не містять необхідного розрахунку і підтверджуючих документів.
На підставі викладеного, керуючись ст. 76-83, 141, 259, 263-265, 273, 279, 354 Цивільного процесуального кодексу України, суд
позовну заяву ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства "Страхова компанія "ВУСО" про стягнення коштів за договором страхування у зв'язку з настанням страхового випадку залишити без задоволення.
Рішення суду набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги всіма учасниками справи, якщо апеляційну скаргу не було подано. У разі подання апеляційної скарги рішення, якщо його не скасовано, набирає законної сили після повернення апеляційної скарги, відмови у відкритті чи закриття апеляційного провадження або прийняття постанови суду апеляційної інстанції за наслідками апеляційного перегляду.
Апеляційна скарга на рішення суду подається протягом тридцяти днів з дня його проголошення.
Учасник справи, якому повне судове рішення не було вручене у день його проголошення або складення, має право на поновлення пропущеного строку на апеляційне оскарження.
Апеляційна скарга подається безпосередньо до суду апеляційної інстанції, або ж через суд, яким ухвалено оскаржуване судове рішення.
Суддя К.Г. Плахотнюк