07 жовтня 2015 року м. Київ
Колегія суддів судової палати у цивільних справах
Вищого спеціалізованого суду України з розгляду цивільних
і кримінальних справ у складі:
Ситнік О.М., Горелкіної Н.А., Євграфової Є.П.,
розглянувши у попередньому судовому засіданні справу за позовом ОСОБА_4 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПЗУ Україна» про стягнення суми страхового відшкодування, пені та моральної шкоди, за касаційною скаргою Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПЗУ Україна» на рішення Приморського районного суду м. Одеси від 23 березня 2015 року та рішення апеляційного суду Одеської області від 17 червня 2015 року,
У вересні 2013 року ОСОБА_4 звернулася до суду з позовом, у якому зазначала, що 24 вересня 2011 року між нею та Приватним акціонерним товариством «Страхова компанія «ПЗУ Україна» (далі - ПАТ «СК «ПЗУ Україна» укладений договір добровільного страхування медичних витрат подорожуючих за кордон серії МВ № 0892440.
Під час відпочинку в Ізраїлі, 29 вересня 2011 року з позивачкою сталася страхова подія - вона впала та зламала стегно. У той же день її родичі звернулися до представництва ПАТ «СК «ПЗУ Україна» у м. Хайфа в Ізраїлі, яке надало швидку допомогу та відвезли її до лікарні, де їй зробили знімок і повідомили, що в неї перелом шийки стегна. Після цього медичний заклад звернувся до відповідача за підтвердженням та гарантійним листом про оплату лікування особи, з якою сталась страхова подія, але на протязі двох днів відповіді не надходило. Після обстеження лікарі попередили, що потрібна негайна операція, не пізніше 48 годин після перелому, в іншому випадку є загроза здоров'ю та життю. Родичі позивачки оплатили операцію, яка була зроблена 02 жовтня 2011 року.
У подальшому стан здоров'я ОСОБА_4 погіршився, що призвело до шеститижневого терміну післяопераційної реабілітації. 07 жовтня 2011 року позивачку виписали з лікарні та за рахунок родичів її транспортували додому. Всього позивачкою були понесені витрати, пов'язані зі страховою подією у розмірі приблизно 12 тис. доларів США, що еквівалентно 96 тис. грн. 25 жовтня 2011 року від відповідача надійшов телефонний дзвінок, в якому представник страхової компанії поцікавився про стан здоров'я ОСОБА_4 і лише 24 грудня 2011 року, після повторного звернення до страхової компанії, надійшов лист, в якому ОСОБА_4 відмовлено у виплаті страхового відшкодування, оскільки ця подія не визнана страховою. Позивачка вважає таку відмову незаконною, а тому просила стягнути з відповідача суму страхового відшкодування з урахування 3 % річних, індексу інфляції та пені - 361 235 грн 53 коп.
Рішенням Приморського районного суду м. Одеси від 23 березня 2015 року позовні вимоги задоволено частково. Стягнуто з ПАТ «СК «ПЗУ Україна» на користь ОСОБА_4 382 630 грн 74 коп., з яких: сума страхового відшкодування - 278 280 грн; пеня за несвоєчасне виконання зобов'язань - 59 600 грн 77 коп.; сума інфляційних витрат - 34 794 грн 80 коп. та 3 % річних - 9 955 грн 17 коп. Вирішено питання про розподіл судових витрат. У задоволенні іншої частини позову відмовлено.
Рішенням апеляційного суду Одеської області від 17 червня 2015 року рішення Приморського районного суду м. Одеси від 23 березня 2015 року змінено. Стягнуто з ПАТ «СК «ПЗУ Україна» на користь ОСОБА_4 302 154 грн 87 коп.
У касаційній скарзі ПАТ «СК «ПЗУ Україна», посилаючись на неправильне застосування судами норм матеріального та порушення норм процесуального права, просить скасувати рішення судів першої й апеляційної інстанцій та ухвалити нове рішення, яким у задоволенні позову відмовити.
Вивчивши матеріали справи, перевіривши доводи касаційної скарги, колегія суддів судової палати у цивільних справах Вищого спеціалізованого суду України з розгляду цивільних і кримінальних справ вважає, що касаційна скарга не може бути задоволена з огляду на наступне.
Згідно з ч. 2 ст. 324 ЦПК України підставами касаційного оскарження є неправильне застосування судом норм матеріального чи порушення норм процесуального права.
Відповідно до вимог ст. 335 ЦПК України під час розгляду справи у касаційному порядку суд перевіряє в межах касаційної скарги правильність застосування судом першої або апеляційної інстанції норм матеріального чи процесуального права і не може встановлювати або вважати доведеними обставини, що не були встановлені в рішенні чи відкинуті ним, вирішувати питання про достовірність або недостовірність того чи іншого доказу, про перевагу одних доказів над іншими.
Судами встановлено, що 24 вересня 2001 року між ОСОБА_4 та ПАТ «СК «ПЗУ Україна» укладений договір добровільного страхування медичних витрат подорожуючих за кордон серії МВ № 0892440.
Під час відпочинку в Ізраїлі, 29 вересня 2011 року ОСОБА_4 впала та зламала стегно, що підтверджується випискою з медичного центру Бней Цион, з якої вбачається, що у ОСОБА_4 субкапитулярний перелом стегна, необхідно оперативне лікування з повною заміною суглоба.
Згідно з лікарняною випискою відділення ортопедичної хірургії медичного центру Бней Цион від 25 жовтня 2011 року ОСОБА_4 02 жовтня 2011 року було проведено операцію - повна заміна тазостегнового суглобу.
Вартість повної заміни суглоба склала 42 571 шекелей та вказана сума була сплачена позивачкою.
28 листопада 2011 року ОСОБА_4 звернулась до ПАТ «СК «ПЗУ Україна» із повідомленням про настання страхового випадку. Також в заяві зазначила, що в Ізраїлі їй була надана медична допомога, а саме - операція по заміні суглоба, діагноз − перелом шийки стегна.
Загальна сума, яка була нею витрачена на операцію склала 11 565 доларів США, що еквівалентно 278 280 грн.
Листом від 07 грудня 2011 року ПАТ «СК «ПЗУ Україна» повідомило ОСОБА_4, що випадок, який з нею стався 29 вересня 2011 року, не є страховим, оскільки він пов'язаний з протезуванням.
Договір добровільного страхування подорожуючих за межі країни постійного проживання складається з частини «А» договору - страхового сертифікату, та частини «Б» договору - умови страхування.
Так, у п. 2.7.1 частини «Б» договору визначено, що застрахована особа зобов'язана: повідомити страховика/асистуючу компанію про настання випадку, що має ознаки страхового, у порядку та строки, передбачені договором страхування. Виконувати вказівки Асистуючої компанії та страховика та погоджувати з ними всі дії, пов'язані з наданням невідкладних медичних та інших послуг, передбачених договором страхування.
При настанні події, що має ознаки страхового випадку, страхувальник/застрахована особа, зобов'язані негайно, до звернення за медичною або іншою допомогою, зв'язатися з асистуючою компанією за вказаними в договорі страхування та /або картці телефонами і повідомити наступну інформацію - номер договору страхування, прізвище ім'я страхувальника/застрахованої особи, місце знаходження страхувальника/застрахованої особи, докладний опис обставин та характер необхідної допомоги.
Відповідно до п. 3.2.1 частини «Б» договору страховим випадком за цим договором в частині добровільного страхування медичних витрат вважаються медичні витрати та витрати, що з ними пов'язані, в залежності від програми страхування на послуги, що надавалися застрахованій особі при раптовому захворюванні та/або нещасному випадку, коли відсутність негайного медичного втручання могла призвести до серйозних порушень функцій організму (в т.ч. стійкий дисфункції якого-небудь органу) або загрози життю.
Згідно з п. 3.5.4.28 Умов страхування страховик має право повністю або частково відмовити у страховій виплаті по договору страхування у випадку будь-яким протезуванням, включаючи зуби та очі.
Висновком судово-медичної експертизи від 10 листопада 2014 року № 169 встановлено, що з урахуванням віку ОСОБА_4, наявності у неї сукупної патології у вигляді ішемічної хвороби, зазначене оперативне втручання не могло бути замінене іншим вилом невідкладної медичної допомоги. Відстрочка операції неминуче викликала б погіршення стану здоров'я ОСОБА_4, так як консервативне лікування нерідко призводить до смерті хворого. У даному випадку операція ендопротезування була необхідною і невідкладною медичною допомогою і виконана обґрунтовано, згідно з медичним показом.
Відповідно до ст. 8 Закону України «Про страхування» страховий випадок − подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов'язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.
Згідно з ч. 1 ст. 988 ЦК України страховик зобов'язаний: 1) ознайомити страхувальника з умовами та правилами страхування; 2) протягом двох робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, вжити заходів щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати страхувальникові; 3) у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у строк, встановлений договором.
Таким чином, суди правильно встановили, що випадок, який стався з ОСОБА_4 є страховим, а страхова компанія у свою чергу порушила строки виплати страхового відшкодування, дійшли обґрунтованого висновку про часткове задоволення позовних вимог.
Апеляційний суд, змінюючи рішення суду першої інстанції, вірно зазначив, що не підлягають задоволенню позовні вимоги про стягнення інфляційних витрат, а також дійшов вірного висновку про стягнення пені в межах річного строку позовної давності.
Інші доводи касаційної скарги на правильність висновків суду не впливають та їх не спростовують.
Згідно ст. 337 ЦПК України суд касаційної інстанції відхиляє касаційну скаргу, якщо визнає, що рішення ухвалені з додержанням норм матеріального і процесуального права.
Судом апеляційної інстанції при розгляді справи дотримано вимоги закону, у зв'язку з чим колегія суддів вважає за необхідне касаційну скаргу відхилити, а рішення апеляційного суду та рішення суду першої інстанції у незміненій апеляційним судом частині залишити без змін.
Керуючись статтями 332, 336, 337 ЦПК України, колегія суддів судової палати у цивільних справах Вищого спеціалізованого суду України з розгляду цивільних і кримінальних справ
Касаційну скаргу Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПЗУ Україна» відхилити.
Рішення апеляційного суду Одеської області від 17 червня 2015 року та рішення Приморського районного суду м. Одеси від 23 березня 2015 року у незміненій апеляційним судом частині залишити без змін.
Ухвала оскарженню не підлягає.
Колегія суддів:
Ситнік О.М., Горелкіна Н.А., Євграфова Є.П.