31 серпня 2023 року
м. Рівне
Справа № 572/487/22
Провадження № 22-ц/4815/666/23
Рівненський апеляційний суд в складі:
головуючого судді - Боймиструка С.В.,
суддів: Ковальчук Н.М., Хилевич С.В.,
розглянувши у спрощеному позовному провадженні без виклику учасників справи апеляційну скаргу ОСОБА_1 на рішення Сарненського районного суду Рівненської області від 07 лютого 2023 року у справі за позовом ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства "Страхова компанія "Еталон" про стягнення коштів за договором комплексного страхування за кордоном,
В лютому 2022 року ОСОБА_1 (далі - застрахована особа) звернувся до суду з позовом до приватного акціонерного товариства «Страхової компанії «Еталон»» (далі - Страховик) про стягнення коштів за договором комплексного страхування за кордоном.
Позовні вимоги обґрунтовує тим, що 13.04.2021 року укладено договір добровільного комплексного страхування подорожуючих за кордон (№14006-37000358), який передбачав строк страхування з 13.04.2021 до 12.04.2022 року, тип страхового покриття А(економ), загальна кількість застрахованих днів - 180, територія дії Європа. Такий тип страхового покриття А(економ) передбачає відшкодування витрат на невідкладну (швидку) допомогу, стаціонарне лікування в медичному закладі доти, доки її стан за рішенням лікаря не дозволить евакуювати її на умовах, передбачених умовами договору. 09.06.2021 року застрахована особа виїхала за межі України у Польщу, про що свідчить відмітка у закордонному паспорті. 05.08.2021 року перебуваючи за межами України у застрахованої особи виникли проблеми зі здоров'ям, які змусили її звернутися до лікаря та у зв'язку з чим вона була госпіталізована у стаціонар, для невідкладного лікування. З епікризу, який знаходиться в інформаційній картці стаціонарного лікування, вбачається, що застрахована особа поступила в лікарню з діагнозом: значний правобічний синдром з дизартрією (невиразна, скандована мова), правобічний геміпарез (порушення функції правої сторони мозку) та двосторонній синдром пірамідної недостатності.
За вказане лікування відповідно до рахунку VAT №08001/08/DKI/2021 застрахована особа повинна сплатити польській лікарні 16290,76 злотих. Враховуючи франшизу 50 Євро, станом на 05.08.2021 року (50 євро х 31.9482) повинен сплатити за лікування 116290,74 грн. Які вона на момент звернення до суду досі не виплатила, що змусило її звертатись до суду з позовом.
Рішенням Сарненського районного суду Рівненської області від 07 лютого 2023 року в задоволенні позову відмовлено.
Не погоджуючись з рішенням суду, ОСОБА_1 , посилаючись на неправильне застосування норм процесуального та матеріального права, неповне з'ясування обставин, що мають значення для справи, невідповідність висновків суду обставинам справи, подав апеляційну скаргу, у якій просить скасувати рішення суду та ухвалити нове про задоволення позову.
Зазначає, що згідно картки медичних рятувальних дій погіршення здоров'я (інсульт) сталося вдома, внаслідок цього порушилась мова. Крім того, зазначено про відсутність номера песеля (податкового номера, що є обов'язковим при працевлаштуванні). З витягу з інформаційної картки пацієнта також вбачається, що стан здоров'я позивача характеризувався порушенням мови з характерним ускладненням у вимові слів.
За таких обставин позивач не міг повідомити страхову компанію про страховий випадок з поважних причин, а відмова виплатити страхове відшкодування через несвоєчасне повідомлення страховика не є законною, оскільки не позбавляє страховика можливості встановити чи ця подія є страховим випадком, що узгоджується з висновками ВС у справах №916/4613/15, №227/3573/16.
Не погоджується з висновком місцевого суду, що позивач не звертався до страхової компанії, а звернувся до асистуючої компанії. При цьому судом не враховано, що у витягу з умов комплексного добровільного страхування подорожуючих за межі України, який йому надано страховою компанією зазначено: “Договір страхування надає Вам можливість під час перебування за кордоном безкоштовно отримати медичну або іншу допомогу, передбачену Програмою страхування. Ваші інтереси за кордоном від імені СК “Еталон” захищає спеціалізована служба Страховика (Асистанс) Балт Ассистанс Україна”. Після покращення стану здоров'я і було здійснено звернення до компанії, яка була представником страхової компанії і куди Страховик рекомендував звертатись у разі настання страхового випадку.
Крім цього вказує, що право на звернення до суду закріплено у Конституції України і на час звернення до суду з позовом стаття 124 Конституції України передбачала, що юрисдикція судів поширюється на всі правовідносини, що виникли у державі.
Тому ця підстава для відмови у задоволенні позовних вимог є неправомірною.
Також вказує, що в матеріалах справи відсутні докази, які б підтверджували настання страхового випадку під час роботи за наймом (суперечить візі і відповіді асистанта). Крім того, позивач надав довідку управління соціального страхування у Польщі (ZUS), з якої вбачається, що з 09.06.2021 року до 17.08.2021 року він не перебував на обліку в системі соціального обліку, що було б неможливим при роботі за договором найму (а.с. 83, 128).
У картці звіту про виїзд бригади медичного порятунку (а.с. 87) зазначено, що виїзд її відбувався, внаслідок виклику фізичної особи - ОСОБА_2 , а не з місця праці. З домашньої адреси, його було транспортовано до лікарні, а тому висновок суду про працю за договором найму не підтверджується жодним доказом. Жодного доказу не надав і Відповідач.
Посилання відповідача на слова дружини є неправомірними, так як позивач не перебуває у шлюбі та нікого не уповноважував на представництво своїх інтересів у відносинах з страховиком.
Позивачем надані достатні документи для виплати страхового відшкодування, а Закон України “Про страхування” пов'язує обов'язок страховика здійснити відшкодування саме із настанням страхового випадку, а не з наданням певних доказів страхувальником на підтвердження страхового випадку. Всі сумніви страховик має можливість перевірити.
Крім того стверджує, що на спірні правовідносини поширюється дія ЗУ “Про захист прав споживачів”. Разом з цим не визнає положень Умов комплексного добровільного страхування подорожуючих за межі України, оскільки з ними не ознайомлювався та не підписував. Вказані Умови вважає неналежним доказом, оскільки їх зміст залежить від волі страховика.
ПАТ СК “Еталон” у відзиві на апеляційну скаргу заперечує доводи викладені апелянтом. Зазначає, що позивач належним чином не повідомив страховика про страховий випадок та не звертався до страховика про виплату страхового відшкодування. Стверджує, що позивач працював у Польщі, тому підстави для виплати страхового відшкодування відсутні. Просить залишити апеляційну скаргу без задоволення, а оскаржуване рішення без змін.
Подана відповідь на відзив на апеляційну скаргу не передбачена нормами ЦПК.
Судом встановлено та не оспорюється сторонами, що 13.04.2021 року між ОСОБА_1 та Приватним акціонерним товариством «Страхової компанії «Еталон»» укладено договір добровільного комплексного страхування подорожуючих за кордон (№14006-37000358) який передбачав строк страхування з 13.04.2021 до 12.04.2022 року, тип страхового покриття А(економ), загальна кількість застрахованих днів - 180, територія дії Європа.
Разом з договором долучено витяг з умов комплексного добровільного страхування подорожуючих за межі України, відповідно до якого вказані Умови мають характер публічної оферти, містять всі істотні умови страхування та розміщені на веб-сайті страховика www.etalon.ua.
Серед програм страхування передбачено програму страхування медичних витрат А (Економ), що включає покриття витрат на невідкладну (швидку) допомогу, стаціонарне лікування, медичну евакуацію, репатріацію останків.
З копії закордонного паспорта позивача вбачається наявність візи Республіки Польща, та факт виїзду ОСОБА_1 до Польщі 09.06.2021 року і виїзду з Польщі 17.08.2021 року.
Відповідно до ч. 1 ст. 82 Цивільного процесуального кодексу України обставини, які визнаються учасниками справи, не підлягають доказуванню, якщо суд не має обґрунтованого сумніву щодо достовірності цих обставин або добровільності їх визнання.
Сторони також не заперечують стосовно того, що 05.08.2021 року, під час перебування в Польщі, позивач був госпіталізований до медичної установи з діагнозом інсульт. З вимогою про виплату страхового відшкодування на користь позивача звернулась інша особа 03.09.2021 року.
Відмовляючи в задоволенні позову суд першої інстанції виходив з того, що позивач порушив умови договору страхування щодо своєчасного повідомлення про настання страхової події, а подія не є страховою, оскільки мета подорожі передбачена договором не відповідає фактичній меті перебування позивача, а саме праця за наймом.
Відповідно до статті 16 Закону України «Про страхування», договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов'язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.
Відповідно до статті 979 ЦК України, за договором страхування одна сторона (страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.
Відповідно до ч. 1 ст. 628 ЦК України, зміст договору становлять умови (пункти), визначені на розсуд сторін і погоджені ними, та умови, які є обов'язковими відповідно до актів цивільного законодавства.
Договір є обов'язковим для виконання сторонами (частина перша статті 629 ЦК України).
Частиною першою статті 990 ЦК України передбачено, що страховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви страхувальника (його правонаступника) або іншої особи, визначеної договором, і страхового акта (аварійного сертифіката).
Відповідно до п. 6 ст. 991 ЦК України, страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі наявності інших підстав, встановлених законом. Договором страхування можуть бути передбачені також інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону.
Відповідно до п. 5 ч. 1 ст. 21 Закону України «Про страхування» страхувальник зобов'язаний повідомити страховика про настання страхового випадку в строк, передбачений умовами страхування.
Відповідно до п. 5 ч. 1 ст. 26 цього Закону підставою для відмови страховика у здійсненні страхових виплат або страхового відшкодування є несвоєчасне повідомлення страхувальником про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків.
Статтею 27 Закону України «Про страхування» передбачено, що умовами договору страхування можуть бути передбачені інші підстави для відмови у здійснені страхових виплат, якщо це не суперечить закону.
З пункту 2.3.1. витягу з Умов вбачається, що в цілях страхування передбачається позначення мети подорожі, зокрема, пункт W - робота, фізична праця. Страховий захист надається в т.ч. під час виконання виробничих та професійних обов'язків в галузях: будівництва, промисловості, транспорту, виробництва, видобування, сільського та комунального господарства, приватних домогосподарствах. Пунктом 2.3.5 витягу передбачено позначку "-" інша мета подорожі, не зазначена серед інших: звичайний туризм (пляжний, екскурсійний), діловий туризм (не пов'язаний з фізичною працею), тощо.
Пунктами 3.5.1.19 та 3.5.2.22 витягу з Умов передбачено, що страховик не визнає подію страховою та не відшкодовує жодних витрат, якщо мета подорожі, зазначена в Договорі (код мети подорожі), не відповідає фактичній меті подорожі станом на дату настання події, а саме: праця за наймом, активний відпочинок, аматорський, професійний, екстремальний, зимовий спорт тощо. Страховик не відшкодовує понесені витрати якщо Застрахована особа або особа, яка представляє її інтереси, без поважних на те причин не узгодила оплату медичних та інших послуг та/або протягом 24 годин після звернення за медичною допомогою не сповістила Асистанс чи Страховика про таке звернення.
За правилами статей 12, 81 ЦПК України, кожна сторона повинна довести обставини, які мають значення для справи і на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків встановлених цим Кодексом.
Як вбачається з відповіді асистанта ТОВ "Балт Ассистанс Україна" інформація про факт госпіталізації Застрахованої особи 05.08.2021 року з місця роботи була отримана БАУ 03.09.2021 року від Представника Застрахованої особи (дружини) у рамках реєстрації звернення (по телефону), цей факт був зазначений у медичному висновку (Консультація від 05.08.21), який отримав БАУ 10.09.2021 року.
Позивач не спростовує, що мав робочу візу D, яка дозволяє роботу в Польщі з 01.06.2021 по 26.11.2021 року, з ціллю видачі 05А, яка передбачає - виконання робіт на строк не більше 6 місяців протягом наступних 12 місяців на підставі внесеної до обліку декларації про доручення роботи іноземцю. Також не доводить іншу мету перебування під час чинності робочої візи. Доводи щодо перебування в квартирі під час погіршення здоров'я не є рівнозначними меті подорожі. Також не узгоджуються з матеріалами доводи апелянта про відсутність ідентифікаційного номеру необхідного для офіційного працевлаштування в Польщі (PESEL), оскільки такий номер відображений в епікрізі (а.с. 16).
Крім того, колегія суддів враховує, що відповідно до ст.9 ЦПК України цивільне судочинство в судах провадиться державною мовою.
Згідно ч.1 ст.12 Закону України «Про судоустрій та статус судів», судочинство і діловодство в судах України провадиться державною мовою.
За положеннями ст.10 Конституції України, державною мовою в Україні є українська мова.
Отже, у разі, коли письмові докази подаються до суду іноземною мовою, додається їх засвідчений у встановленому порядку переклад українською мовою. Вірність перекладу документів юридичного характеру повинна бути нотаріально посвідчена в порядку ст.79 Закону України «Про нотаріат».
Позивачем долучено ряд документів польською мовою та копії перекладів не завірених нотаріально. При цьому переклад письмових доказів здійснено вибірково, зокрема, відсутній повний переклад Інформаційної картки хворого.
Тому слід погодитись з висновками місцевого суду щодо законності відмови у виплаті страхового відшкодування на підставі пункту 3.5.1.19 Умов договору страхування,.
Доводи апелянта про не ознайомлення з умовами договору є суперечливими, оскільки сам апелянт стверджує про наявність витягу, який, на думку колегії суддів, достатньо повно відображає підстави за яких застрахована особа позбавляється страхової виплати та містить типи страхових договорів в залежності від мети подорожі. Сама ж копія договору не містить відміток передбачених пунктом 2.3.1. витягом Умов, тому не можна стверджувати, що страховим договором покривались медичні витрати у разі виїзду за кордон з метою працевлаштування.
Слід зазначити, що і сам ОСОБА_1 в обґрунтування позову посилається на Умови, які опубліковані на веб-сайті Страховика, зокрема пункт 2.1.3., які він вважає непогодженими. Крім того, дослідивши веб-сайт Страховика вбачається, що в розділі: публічні оферти, підрозділ: подорожі, наявна редакція Умов, яка була чинною під час укладення договору страхування між сторонами спору та на яку посилається відповідач.
Також є суперечливою позиція щодо представництва його інтересів у відносинах з страховиком. Так при доведенні факту повідомлення страховика про страховий випадок та направлення вимоги про виплату страхового відшкодування позивач вказує, що такі повідомлення здійснювались його дружиною, а при спростуванні доводів відповідача про мету перебування у Польщі вказує про відсутність повноважень у сторонніх осіб представляти його інтереси та посилається на рішення про розлучення.
Окремо слід звернути увагу, що позивач був госпіталізований 05.08.2021 року, а вибув з Польщі 17.08.2021 року. Не викликає сумнівів, що з 05.08.2021 року по 17.08.2021 року за станом здоров'я позивач не міг вчасно повідомити про страховий випадок, проте закономірним є те, що у позивача була об'єктивна можливість повідомити страховика одразу після повернення в Україну, скориставшись сторонньою допомогою.
Більш того, як зазначає позивач рахунок за надання медичних послуг був виставлений на його ім'я 16.08.2023 року, тобто під час перебування в лікарні. Вірогідно, що принаймні з цього часу перед позивачем поставала необхідність у повідомленні асистента страховика для вирішення питань щодо оплати послуг.
Отже, не можна погодитись, що стан здоров'я був перешкодою для своєчасного повідомлення страховика, водночас слід зауважити, що відмова у виплаті також зумовлена невідповідністю мети договору страхування фактичній меті подорожі.
За таких обставин колегія суддів прийшла до висновку, що рішення суду першої інстанції є законним і обґрунтованим і не може бути скасоване з підстав, викладених у апеляційній скарзі.
Керуючись ст. ст. 367, 368, 374, 375,381-383 ЦПК України, суд
Апеляційну скаргу ОСОБА_1 залишити без задоволення.
Рішення Сарненського районного суду Рівненської області від 07 лютого 2023 року залишити без змін.
Постанова набирає законної сили з дня її прийняття, але може бути оскаржена протягом тридцяти днів з дня проголошення постанови до Верховного Суду шляхом подачі касаційної скарги безпосередньо до цього суду.
Судді Боймиструк С.В.
Ковальчук Н.М.
Хилевич С.В.