Справа № 307/1878/20
Провадження № 2/307/1130/20
03 грудня 2020 року м. Тячів
Тячівський районний суд Закарпатської області в особі головуючої судді Сойми М.М., за участю секретаря Ваш Е.О., представника позивача ОСОБА_1 - адвоката Гончарова В.В., представника відповідача ТДВ «Страхова компанія «Ю.Ес.Ай» - Головащенко К.Г., розглянувши у відкритому судовому засіданні в залі суду м. Тячів в режимі відеоконференції з Господарським судом Закарпатської області та Оболонським районним судом м. Києва цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Ю.Ес.Ай», яка є правонаступником Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Укрфінстрах» про стягнення страхового відшкодування,
Позивач ОСОБА_1 в особі представника - адвоката Гончарова В.В. звернувся до суду з позовом до відповідача Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Ю.Ес.Ай», яка є правонаступником Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Укрфінстрах» про стягнення страхового відшкодування за перебування на стаціонарному лікуванні за кордоном в сумі 45 057, 68 гривень та 10 000, 00 гривень витрат на оплату правничої допомоги адвоката.
Ухвалою Тячівського районного суду Закарпатської області від 10 липня 2020 року відкрито провадження у даній справі та постановлено справу розглядати у порядку спрощеного провадження у приміщенні Тячівського районного суду Закарпатської області з викликом сторін.
Свої позовні вимоги позивач мотивує тим, що 17 січня 2020 року між ним Товариством з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Укрфінстрах» укладено договір комплексного страхування подорожуючих за кордон № АР 064549 строком дії з 17 січня 2020 року по 16 січня 2021 року. Договором страхування встановлені страхова сума в розмірі 30 000,00 Євро і безумовна франшиза в розмірі 50,00 Євро. Умовами Договору страхування передбачено, що страховий захист надається згідно з Рішенням Ради ЄС 2004/17/ЕG відносно медичного страхування подорожуючих за кордон. З цього слідує, що до страхових випадків за Договором страхування належить лікування застрахованої особи під час перебування за кордоном. 10 лютого 2020 року позивач, перебуваючи у Чеській республіці, був госпіталізований до реанімаційного відділення терапії лікарні ОСОБА_2 та ОСОБА_3 в Бенешові через сильний біль в грудній клітині та важке дихання. У подальшому позивачу встановили діагноз: ІХС, гострий інфаркт міокарду з елевацією ST передньої стінки. При цьому, 11 лютого 2020 року в лікарні м. Праги позивачу проведено перкутанне коронарне втручання. Витрати на лікування позивача в клініці ОСОБА_4 (без урахування самого перкутанного коронарного втручання) склали 26 336,64 чеських крон, а витрати на транспортування позивача з м. Бенешов до м. Праги та у зворотному напрямку становили 15 372,00 чеські крони, що підтверджується відповідними рахунками, які 28 лютого 2020 року були оплачені позивачем в повному обсязі. Загальний розмір витрат, пов'язаних із лікуванням позивача, склав 41 708,64 (26 336,64 +15 372,00) чеських крон. У зв'язку з настанням вказаного страхового випадку позивач звернувся до відповідача із заявами про настання події, що має ознаки страхового випадку, та про виплату страхового відшкодування, додавши до таких заяв належні документи на підтвердження свого лікування та розміру понесених витрат. Вказані документи позивач надіслав відповідачу цінним листом з описом вкладення, який згідно з даними офіційного інтернет сайту ПАТ «Укрпошта» був отриманий адресатом 05 березня 2020 року. Як на підставу позовних вимог позивач посилається на абзац 2 ст. 8, ч. 16 ст. 9, п. 3 ч. 1 ст. 20 Закону України «Про страхування», п. 3 ч.1 ст. 988 ЦК України, п.8.1 та п. 8.2 Договору страхування від 17 січня 2020 року. Зазначає, що відповідач після отримання від позивача всіх необхідних документів не прийняв жодного рішення щодо виплати страхового відшкодування, а тому він вправі вимагати від відповідача сплати на його користь 45 057,68 гривень (41 708,64 чеських крон згідно з офіційним курсом НБУ станом на 30 червня 2020 року становить 46 555,18 гривень (1 чеська крона - 1,1162 грн)., 50,00 євро, що за офіційний курсом НБУ станом на 30 червня 2020 року становить 1 497,50 грн. (1 євро-29,95 грн.)) страхового відшкодування за перебування на стаціонарному лікуванні за кордоном.
Представник відповідача Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Ю.Ес.Ай», яка є правонаступником Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Укрфінстрах» генеральний директор Ким Г.Г.подав відзив на позовну заяву, в якому зазначив, що 14 квітня 2020 року Загальними зборами учасників ТДВ «Страхова компанія «Укрфінстрах» було прийнято рішення про реорганізацію ТДВ «СК Укрфінстрах» шляхом приєднання до ТДВ «СК «Ю.Ес.Ай.» (код ЄДРПОУ 32404600). Відповідно до передавального акту, затвердженого Протоколом № 85 від 18 червня 2020 року всі права та обов'язки за Договорами страхування укладеними ТДВ «СК «Укрфінстрах» переходять до ТДВ «СК «Ю.Ес.Ай.». ТДВ «СК «Ю.Ес.Ай.» заперечує проти позовних вимог та вважає їх необгрунтованими та такими, що суперечать дійсним обставинам справи. Позивач ОСОБА_1 в період з 17 січня 2020 року по 16 січня 2021 року являється застрахованою особою в ТДВ «СК «Ю.Ес.Ай.» відповідно до Договору комплексного страхування подорожуючих за кордоном серії АР № 064549, територія дії - Польща, Європа. 10 лютого 2020 року о 10 год. 12 хв. спеціалізовану службу ТДВ «СК «Ю.Ес.Ай.» міжнародну компанію І.М. «Nova Assistance» було повідомлено, що ОСОБА_1 перебуває на території Чехії в місті Бенешов, де у нього погіршилось самопочуття, а саме: біль у серці, інфаркт, почалося з вечора 09 лютого 2020 року, у зв'язку з чим, його було госпіталізовано. 10 лютого 2020 року о 11 год. 58 хв. страхова компанія запросила в Асистанса медичні документи, що містять в собі інформацію про встановлений діагноз застрахованій особі для можливості прийняття рішення чи являється дана подія страховим випадком. Асистуюча компанія направила запит до медичної установи, до якої було госпіталізовано позивача та повідомлено брата ОСОБА_1 про даний запит. 12 лютого 2020 року о 14 год. 28 хв. страхова компанія отримала запитувані документи, згідно яких ОСОБА_1 встановлено основний діагноз «гострий інфаркт міокарду з елевацією ST передньої стінки» та 11 лютого 2020 року проведено PCI (перкутанне коронарне втручання). В той же день о 15 год. 33 хв. повідомила Асистуючу компанію, що встановлений діагноз та проведене лікування оплаті не підлягає, оскільки являється виключенням зі страхових випадків, згідно з п. 5.4. Договору, який передбачає що не підлягають відшкодуванню витрати, пов'язані з: п. 5.4.8. проведенням лікування нервових та психічних захворювань та їх загострень, лікуванням уроджених аномалій та психічного розладу, а також релаксації та станів, за наявності яких існує реальний ризик швидкого погіршення стану здоров'я. На лікування інсульту мозкового, пухлини головного та спинного мозку, епілепсії та шизофренії. Пов'язані с судомним приступом, перебігом психічних захворювань, інсультом або інфарктом; п. 5.4.28. ангіографією, а також витратами, пов'язаними з операціями на серці та судинах, в тому числі стентування, шунтування, протезування артерій, балонна ангіопластика. Про це застраховану особу та медичну установу було проінформовано Асистансом. 05 березня 2020 року позивач подав до страхової компанії пакет документів, в тому числі, заяву про настання події, що має ознаки страхового випадку. В заяві позивач зазначив, що «10 лютого 2020 року на території Чеської республіки з'явилась сильна біль в грудній клітині, важке дихання та високий тиск. Цього ж дня ушпиталений до лікарні в м. Бенешов, де надавалась необхідна медична допомога. Діагноз: гострий інфаркт міокарду» та заявив суму до відшкодування 41 708, 64 чеських крон. ТДВ «СК «Укрфінстрах» розглянуло пакет наданих документів та прийняло рішення про відмову у страховій виплаті, керуючись п. 5.4. Договору, про що 23 березня 2020 року позивачу було направлено офіційного листа з обгрунтуванням причин такої відмови за адресою вказаною в заяві про настання події, що має ознаки страхового випадку, а саме: АДРЕСА_1 . Лист до страхової компанії не повертався. Відповідач діяв відповідно до умов Договору, позовна заява є безпідставною, а витрати на правову допомогу мають бути покладені на позивача, якщо останні надавалися.
Представник позивача ОСОБА_1 - адвокат Гончаров В.В. в судовому засіданні вимоги позову підтримав та просить позов задовольнити у повному обсязі.
Представник відповідача ТДВ «Страхова компанія «Ю.Ес.Ай» - Головащенко К.Г.в судовому засіданні вимоги позову не визнала та просить у позові відмовити з тих підстав, що встановлений позивачу діагноз та проведене лікування оплаті не підлягає, оскільки являється виключенням зі страхових випадків, згідно з п. 5.4. Договору.
Заслухавши думку учасників судового розгляду та дослідивши матеріали цивільної справи, суд приходить до таких висновків.
В судовому засіданні встановлено, що між позивачем ОСОБА_1 та Товариством з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Укрфінстрах», правонаступником якого являється Товариство з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Ю.Ес.Ай», 17 січня 2020 року було укладено договір комплексного страхування подорожуючих за кордоном серії АР № 064549, відповідно до якого страховиком є ТзДВ «СК «Укрфінстрах», а застрахованою особою є ОСОБА_1 , ІНФОРМАЦІЯ_1 ; строк дії договору - 17 січня 2020 року - 16 січня 2021 року, що підтверджується договором комплексного страхування подорожуючих за кордоном серії АР № 064549, що міститься в матеріалах справи.
10 лютого 2020 року під час перебування на території Чеської республіки позивач був госпіталізований до реанімаційного відділення терапії лікарні Рудольфа та ОСОБА_3 в Бенешові, де йому встановлено діагноз: ІХС, гострий інфаркт міокарду з елевацією ST передньої стінки та 11 лютого 2020 року в лікарні м. Праги позивачу проведено перкутанне коронарне втручання, що підтверджено попередньою випискою з історії хвороби, що міститься в матеріалах справи.
Згідно рахунку - податкового документу від 12 лютого 2020 року витрати на лікування позивача в лікарні ОСОБА_2 та ОСОБА_5 склали 26 336,64 чеських крон, які позивачем 28 лютого 2020 року оплачені.
Згідно рахунку № 2084037 охоронної служби Асоціації самаритян Чеської Республіки витрати на транспортування позивача з м. Бенешов до м. Праги та у зворотному напрямку склали 15 372,00 чеських крон, які позивачем оплачені 26 лютого 2020 року.
25 лютого 2020 року позивач ОСОБА_1 звернувся до ТзДВ «СК «Укрфінстрах» із заявою про настання події, що має ознаки страхового випадку, яку відповідач отримав 05 березня 2020 року, відповідно до якої позивач вказує, що 10 лютого 2020 року на території Чеської республіки з'явилась сильна біль в грудній клітині, важке дихання та високий тиск. Цього ж дня ушпиталений до лікарні в м. Бенешов, де надавалась необхідна медична допомога. Діагноз: гострий інфаркт міокарду». У зв'язку з чим, просив відповідача виплатити належне страхове відшкодування у розмірі 41 708, 64 чеських крон.
Як вбачається з листа відповідача за вихідним номером № 6349, адресованого позивачу 23 березня 2020 року, позивачу відмовлено у проведенні страхової виплати у зв'язку з тим, що поставлений діагноз являється виключенням зі страхових випадків згідно з п. 5.4. Договору страхування, який передбачає що не підлягають відшкодуванню витрати, пов'язані з: п. 5.4.8. проведенням лікування нервових та психічних захворювань та їх загострень, лікуванням уроджених аномалій та психічного розладу, а також релаксації та станів, за наявності яких існує реальний ризик швидкого погіршення стану здоров'я. На лікування інсульту мозкового, пухлини головного та спинного мозку, епілепсії та шизофренії. Пов'язані с судомним приступом, перебігом психічних захворювань, інсультом або інфарктом; п. 5.4.28. ангіографією, а також витратами, пов'язаними з операціями на серці та судинах, в тому числі стентування, шунтування, протезування артерій, балонна ангіопластика.
Згідно ст. 979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.
Згідно з ст.6 Закону України «Про страхування» добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону. Конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства.
Відповідно до ч. 2 ст. 8 Закону України «Про страхування», страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов'язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.
Відповідно до ст.16 Закону України «Про страхування» договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов'язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.
Відповідно до п. 3 ч. 1 ст. 20 Закону України «Про страхування» страховик зобов'язаний при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк. Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати (страхового відшкодування) шляхом сплати страхувальнику неустойки (штрафу, пені), розмір якої визначається умовами договору страхування або законом.
Тлумачення статей 990, 991 ЦК України, частини другої статті 8, частини першої статті 25 Закону України «Про страхування» свідчить, що обов'язок страховика здійснити виплату страхового відшкодування страхувальнику виникає у разі, якщо такий страховий випадок прямо передбачений умовами договору страхування.
Відповідно до правової позиції, що міститься в постанові Верховного Суду України від 23 квітня 2012 у справі № 6-101цс11, обов'язок страховика здійснити виплату страхового відшкодування страхувальнику виникає у разі, якщо такий страховий випадок прямо передбачений умовами договору страхування. Якщо ж подія, що настала, не може бути кваліфікована як страховий випадок відповідно до вимог договору страхування або закону, обов'язок у страховика здійснити страхову виплату не виникає. (Постанова Верховного Суду від 03 травня 2018 року у справі №643/2768/16-ц).
Згідно п. 5.4. Договору страхування, укладеного між сторонами, передбачено виключення зі страхових випадків, зокрема, не підлягають відшкодуванню витрати, пов'язані з: п. 5.4.8. проведенням лікування нервових та психічних захворювань та їх загострень, лікуванням уроджених аномалій та психічного розладу, а також релаксації та станів, за наявності яких існує реальний ризик швидкого погіршення стану здоров'я. На лікування інсульту мозкового, пухлини головного та спинного мозку, епілепсії та шизофренії. Пов'язані с судомним приступом, перебігом психічних захворювань, інсультом або інфарктом; з п. 5.4.28. ангіографією, а також витратами, пов'язаними з операціями на серці та судинах, в тому числі стентування, шунтування, протезування артерій, балонна ангіопластика.
Судом встановлено, що при укладенні договору страхування позивач ОСОБА_1 був ознайомлений із його умовами, в тому числі і з розділом 5 «Обмеження страхування. Виключення зі страхових випадків. Причини відмови у страховій виплаті».
Посилання позивача в позовній заяві на ту обставину, що до страхових випадків за договором страхування належить лікування застрахованої особи під час перебування за кордоном не заслуговує на увагу суду, оскільки подія, що сталася із позивачем 10-11 лютого 2020 року не є страховим випадком і відповідно витрати, пов'язані з таким лікуванням застрахованої особи під час перебування за кордоном не належать до страхових виплат або виплат страхового відшкодування і обов'язку у страховика здійснити виплату страхового відшкодування страхувальнику у даному випадку не виникає, оскільки такий випадок не передбачений умовами договору страхування. Про вказані застереження страхувальника ОСОБА_1 було повідомлено під час укладення договору.
Згідно ч.1 ст.81 ЦПК України кожна сторона зобов'язана довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень
Позаяк встановлений позивачу ОСОБА_1 10 лютого 2020 року діагноз ІХС, гострий інфаркт міокарду з елевацією ST передньої стінки та 11 лютого 2020 року в лікарні м. Праги проведене перкутанне коронарне втручанняне є страховим випадком відповідно до умов укладеного 17 січня 2020 року між ТДВ «СК «Укрфінстрах» та ОСОБА_1 договору комплексного страхування подорожуючих за кордоном, тому підстави для відшкодування позивачу понесених витрат за перебування на стаціонарному лікуванні за кордоном у розмірі 45 057, 698 гривень відсутні.
Відповідно до ст. 141 ЦПК України у зв'язку з відмовою в позові витрати на оплату правничої допомоги адвоката в розмірі 10 000, 00 гривень слід покласти на позивача, а оскільки позивача звільнено від сплати судового збору на підставі ч. 3 ст. 22 Закону України «Про захист прав споживачів», то судові витрати в частині сплати судового збору в розмірі 840, 80 копійок компенсувати за рахунок держави.
Керуючись ст.ст. 2, 4, 12, 141, 263-265 ЦПК України, ст.ст. 16, 979, 990-991 ЦК України,Законом України «Про страхування»,
В позові ОСОБА_1 до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Ю.Ес.Ай», яка є правонаступником Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Укрфінстрах» про стягнення страхового відшкодування - відмовити.
Рішення суду набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги всіма учасниками справи, якщо апеляційну скаргу не було подано.
У разі подання апеляційної скарги рішення, якщо його не скасовано, набирає законної сили після повернення апеляційної скарги, відмови у відкритті чи закриття апеляційного провадження або прийняття постанови суду апеляційної інстанції за наслідками апеляційного перегляду.
Рішення може бути оскаржено безпосередньо до Закарпатського апеляційного суду в 30-денний строк з дня його проголошення (складання), при цьому відповідно до п.п. 15.5 п. 15 розділу 13 «Перехідні положення» ЦПК України до дня початку функціонування Єдиної судової інформаційно-телекомунікаційної системи апеляційні скарги подаються через суд першої інстанції, який ухвалив відповідне рішення.
Позивач: ОСОБА_1 , ІНФОРМАЦІЯ_2 , зареєстрований та проживає за адресою: АДРЕСА_2 , реєстраційний номер облікової картки платника податків НОМЕР_1 .
Відповідач: ТДВ «Страхова компанія « Ю.Ес.Ай»,
юридична адреса: вул. Героїв Сталінграду, 4, корпус 6 а, м. Київ, 04210, код ЄДРПОУ: 32404600.
Повний текст рішення складено 08 грудня 2020 року.
Головуюча суддя : Сойма М.М.