Провадження № 22-ц/803/5017/20 Справа № 214/8115/18 Суддя у 1-й інстанції - Чернова Н. В. Суддя у 2-й інстанції - Зубакова В. П.
13 травня 2020 року м.Кривий Ріг
Справа № 214/8115/18
Дніпровський апеляційний суд у складі колегії суддів судової палати з розгляду цивільних справ:
головуючого судді - Зубакової В.П.
суддів - Барильської А.П., Бондар Я.М.
сторони:
позивач - ОСОБА_1 ,
відповідач - Товариство з додатковою відповідальністю "НІКО Страхування",
розглянувши у спрощеному позовному провадженні у порядку ч. 13 ст. 7, ч. 1 ст. 369 ЦПК України без повідомлення учасників справи за наявними у справі матеріалами апеляційну скаргу відповідача Товариства з додатковою відповідальністю "НІКО Страхування" на рішення Саксаганського районного суду м. Кривого Рогу Дніпропетровської області від 10 вересня 2019 року, яке ухвалено суддею Черновою Н.В. у місті Кривому Розі Дніпропетровської області та повне судове рішення складено 10 вересня 2019 року, -
У грудні 2018 року ОСОБА_1 звернувся до суду з позовом до Товариства з додатковою відповідальністю "Ніко Страхування" (надалі - ТОВ "НІКО Страхування") про стягнення страхового відшкодування.
Позовна заява мотивована тим, що 20 березня 2018 року між ОСОБА_1 та Страховою компанією ТОВ «НІКО Страхування» було укладено договір добровільного страхування та надано страховий сертифікат номер 424359 з датою виписки 20.03.2018 року. Предметом страхування були витрати на невідкладну медичну допомогу. Згідно договору страхова сума на медичні витрати становить 50000 Євро.
01.04.2018 року стався страховий випадок, а саме: кровотеча з анального отвору, яка почалась за кілька днів до моменту госпіталізації, під час знаходження позивача в місті Уттаркаші, що в Гімалях. 01.04.2018 року його привезли в Synergyhospital - найближчий, можливий для невідкладної допомоги, госпіталь, про що він одразу сповістив ассистентську компанію Coris за допомогою Viber на телефонний номер НОМЕР_1 .
02.04.2018 року позивачу було здійснено операцію по видаленню геморою, але крововиливи не припинились.
04.04.2018 року ОСОБА_1 було переведено в реанімацію та призначено донорську кров після проведення колоноскопії та значної втрати крові.
07.04.2018 року кровотеча зупинилась та позивача перевели до окремої палати.
12.04.2018 року ОСОБА_1 був виписаний з лікарні з низьким показником рівня гемоглобіну в крові.
Відповідно до п. п. 8.6 - 8.9 договору, у разі настання страхового випадку, позивач повинен надати відповідачу документи про самостійну сплату медичних послуг, а саме: копії договору, українського та закордонного паспортів, ідентифікаційний номер; медичний висновок на фірмовому бланку, де вказані прізвище пацієнта; інформація про окремі лікувальні процедури та дати їх проведення; оригінали деталізованих рахунків за отриману медичну допомогу; оригінали квитанцій про оплату наданої медичної допомоги; рецепти на придбання ліків з печаткою лікаря; касові чеки на придбані ліки; заява на отримання страхової виплати. Зазначені документи були направлені на адресу відповідача, особисто ОСОБА_2 . Розглянувши та дослідивши їх відповідач прийняв рішення про відсутність підстав здійснення сплати. Позивачем було направлено відповідачу декілька службових листів на електронну скриньку з проханням переглянути рішення у зв'язку із знаходженням позивача у критичному стані та існування загрози життю на момент госпіталізації. Останній лист з висновком експерта про загрозу життю відповідач залишив без розгляду. У відповідності до положень договору, відповідач зобов'язаний був виплатити позивачу страхове відшкодування. Відповідач вказані виплати у встановлений договором строк не провів, а направив листа про відмову у страховому відшкодуванні з причин проведення госпіталізації без участі асистентської компанії.
Посилаючись на викладене, позивач просив суд визнати подію, що сталася 01.04.2018 року з ОСОБА_1 в Індії страховим випадком та стягнути з страхової компанії 70 000,00 грн.
Рішенням Саксаганського районного суду м. Кривого Рогу Дніпропетровської області від 10 вересня 2019 року позовні вимоги задоволено.
Визнано подію, що сталася 01.04.2018 року з ОСОБА_1 в Індії страховим випадком.
Стягнуто з ТОВ «НІКО Страхування» на користь ОСОБА_1 страхові виплати за Міжнародним Страховим Сертифікатом №424359 строком дії з 21.03.2018 року по 19.04.2018 року, одноразова подорож, обмеження протягом 30 днів, в сумі 52 190 грн. 13 коп.
Стягнуто з ТОВ «НІКО Страхування» на користь ОСОБА_1 судові витрати в сумі 4 520 грн.
Стягнуто з ТОВ «НІКО Страхування» на користь держави судовий збір в сумі 576 грн. 30 коп.
В апеляційній скарзі відповідач ТОВ «НІКО Страхування» просить скасувати рішення суду та ухвалити нове рішення про відмову в задоволенні позовних вимог, посилаючись на незаконність та необґрунтованість рішення суду. Зокрема, на думку відповідача, судом не було враховано, що витрати застрахованої особи, пов'язані із діагностикою та лікуванням хронічних захворювань, їх ускладнень та наслідків, не підлягають відшкодуванню. Оскільки, позивача було прооперовано з приводу геморою третього ступеня, що згідно медичної літератури, вказує на задавнений, хронічний характер захворювання, відсутні правові підстави для здійснення страхового відшкодування. Відповідач вважає, що судом першої інстанції невірно трактовано поняття надання екстренної медичної допомоги та проігноровано дані, викладені у виписному епікрізі позивача. Також, відповідач не погоджується з розрахунком суми, яка підлягає стягненню на користь позивача, оскільки сума платежу на дату здійснення витрат за курсом НБУ дорівнює 50 790,97 грн., а витрати на перекладача взагалі не підлягають відшкодуванню.
Відзив на апеляційну скаргу не подано.
Справа розглядається без повідомлення учасників справи, в порядку ч. 13 ст. 7, ч. 1 ст. 369 ЦПК України, оскільки ціна позову менше 100 розмірів прожиткового мінімуму для працездатних осіб.
Заслухавши суддю-доповідача, перевіривши законність та обґрунтованість рішення суду в межах заявлених позовних вимог та доводів апеляційної скарги, за наявними матеріалами справи, колегія суддів вважає, що апеляційна скарга підлягає залишенню без задоволення з наступних підстав.
Судом встановлено, що 20 березня 2018 року між позивачем ОСОБА_1 та Страховою компанією Товариство з додатковою відповідальністю «НІКО Страхування», було укладено Міжнародний Страховий Сертифікат №424359 під час одноразової подорожі за кордон, строком дії з 21.03.2018 року по 19.04.2018 року, обмеження протягом 30 днів.
Відповідно до п. 7.1.1.Додатку №3 до Генерального Договору №401/01-13 від 17.01.2013 року добровільного комплексного страхування на час подорожі за кордон, укладеного ОСОБА_1 із Страховою компанією Товариство з додатковою відповідальністю «НІКО Страхування», Страховик зобов'язується протягом двох робочих днів, як тільки стане відомо про настання Страхового випадку, вжити заходів щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення Страхової виплати.
Згідно до п.8.1 в разі настання події, що може бути визнана страховим випадком, Застрахована особа або третя особа, що представляє її інтереси, повинна негайно, як тільки з'явитися можливість, але не пізніше 72 годин, звернутися до Асистанської компанії або її представника за телефонами, що вказані в Страховому сертифікаті, і повідомити необхідну інформацію, позивач в цій частині виконав умови договору, про що сповістив Асистанську компанію 01.04.2018 року «CorisUkraine» за допомогою Viber на телефонний номер НОМЕР_1 . Вищезазначені обставини представником відповідача в судовому засіданні не спростовувались.
Пунктом 8.7. Договору передбачений перелік документів, що є загальними для будь-якого страхового випадку, які ОСОБА_1 надав Страховику для відшкодування страхових виплат, а саме: письмова заява за формою, встановленою Страховиком; Копію закордонного паспорту (з обов'язковим наданням оригіналу) з відмітками про перетин кордону країни перебування; копію паспорту громадянина України (свідоцтво народження); копію довідки про присвоєння ідентифікаційного номеру; рахунки, чеки, оригінали медичних висновків. (а.с.18)
Крім того, Договором встановлено права та обов'язки сторін, зокрема при настанні страхового випадку застрахована особа повинна діяти відповідно до договору страхування, виконувати рекомендації страхової компанії, та надати на вимогу страховика будь-яку необхідну інформацію для встановлення факту настання страхового випадку або визначення обсягу страхового відшкодування. В той час, Страховик перевіряє правдивість наданих документів, має право самостійно з'ясовувати причини та обставини страхового випадку шляхом спрямовування запитів до компетентних організацій для надання документів та інформації, що підтверджують факт, причини та наслідки страхового випадку.
Відповідно до Глави 1 п.1.5. цього Договору, раптове захворювання - раптове непередбачене гостре погіршення стану здоров'я Застрахованої особи, що загрожує життю та здоров'ю цієї особи і вимагає невідкладної медичної допомоги.
Пунктом 3.1.1 визначено, що невідкладна медична допомога, яка надана застрахованій особі за медичними показниками при раптовому захворюванні або отриманні нею тілесні ушкодження внаслідок нещасного випадку.
01 квітня 2018 року позивач ОСОБА_1 був доставлений в госпіталь з міста Уттаркаші на таксі медичного закладу «Synergyhospitalofmedicalsciences» у відділення невідкладної допомоги зі скаргами на біль під час дефекації та кровотечу в прямій кишці протягом семи днів, та його перевели у відділення гастрохірургії для подальшого лікування. 02.04.2018 року позивача було прооперовано, видалено гемороїдальні вузли (а.с.71-72).
На виконання умов Договору комплексного туристичного страхування під час подорожі за кордон, ОСОБА_1 зателефонував до Асистантській компанії «CORIS Ukraine» та сповістив про настання з ним страхового випадку, в подальшому дотримувався одержаних від представників компанії вказівок.
04 квітня 2018 року у ОСОБА_1 під час процедури виписки трапився 1 епізод масової кровотечі в прямій кишці/гематохезія. У зв'язку з чим він був знов госпіталізований повторно після пояснення стану, та проведено переливання крові та видано направлення до гастроентеролога, проведено ендоскопію ШТК та колоноскопію, яка не показала жодної активної кровотечі. Також проведено КТ ангіографію, яка також була в межах норми (76-77).
Позивачеві була проведена операція та виставлено суму відповідно до наданих рахунків № 5 з 01.04.2018 року по 31.03.2019 року на загальну суму 9 723,00 індійських рупій (INR); № 15 від 01.04.2018 року на загальну суму 5000,00 індійських рупій (INR);№18 від 01.04.2018 року на загальну суму 20 000,00 індійських рупій (INR); №100 від 04.04.2018 року на загальну суму 15 570,00 індійських рупій (INR); №417 від 12.04.2018 року на загальну суму 27 000,00 індійських рупій (INR); №1,183 від 02.05.2018 року на загальну суму 50 000,00 індійських рупій (INR). Тобто, загальна сума витрат у медичному закладі на лікування та операції складає 127 293,00 індійських рупій (INR).
10 травня 2018 року ТОВ «НІКО Страхування» отримало документи, а саме заяву на виплату страхового відшкодування, копію закордонного паспорту на ім'я ОСОБА_1 , копію паспорта громадянина України на ім'я ОСОБА_1 , оригінал Страхового Сертифікату №424359 строком дії з 21.03.2018 року по 19.04.2018 року, одноразова подорож, обмеження протягом 30 днів, копію ідентифікаційного номера, рахунки на суму 127 293,00 INR та медичні висновки оформлені іноземною мовою. Після розгляду вищезазначених документів, відповідачем надано відповідь за вих. №61/2-080618, про те що відсутні правові підстави у здійсненні страхової виплати, керуючись умовами Договору страхування (а.с.15)
Задовольняючи частково позовні вимоги, суд першої інстанції виходив з того, що страховим випадком було надання екстреної медичної допомоги ОСОБА_1 у медичному закладі «Synergyhospitalofmedicalsciences», у відділення невідкладної допомоги зі скаргами на біль під час дефекації та кровотечу у прямій кишці. У зв'язку з тим, що ТОВ «НІКО Страхування» відмовило у виплаті страхового відшкодування, позивач був змушений понести збитки та самостійно сплатити 127 293,00 індійських рупій (INR), а також нести витрати на здійснення офіційного перекладу документів на українську мову, що є підставою для покладення на відповідача обов'язку виплатити страхове відшкодування у розмірі 52 190,13 грн. та судових витрат у розмірі 4 520,00 грн.
Колегія суддів погоджується з такими висновками суду, так як їх суд першої інстанції дійшов на підставі повно і всебічно з'ясованих обставин, на які сторони посилались, як на підставу своїх вимог і заперечень, підтвердженими тими доказами, які були досліджені в судовому засіданні.
Відповідно до ст. 979 Цивільного кодексу України, за договором страхування одна сторона (страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.
Згідно ст. 16 Закону України «Про страхування» договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, відповідно до якої страховик бере на себе зобов'язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови дог Відповідно до частини другої статті 8 Закону України «Про страхування» страховий випадок - це подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов'язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.
Згідно зі статтею 16 цього Закону договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, за якою страховик бере на себе зобов'язання в разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.
Згідно пункту 3 частини першої статті 20 Закону України «Про страхування» при настанні страхового випадку страховик зобов'язаний здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк. Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати (страхового відшкодування) шляхом сплати страхувальнику неустойки (штрафу, пені), розмір якої визначається умовами договору страхування або законом.
Згідно зі статтею 526 ЦК України зобов'язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору та вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, а за відсутності таких умов та вимог - відповідно до звичаїв ділового обороту або інших вимог, що звичайно ставляться.
За змістом положень ст.ст. 901, 979 ЦК України, ст.ст. 1, 16 Закону України «Про страхування», договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов'язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору, за своєю правовою природою є договором про надання послуг.
Статтею 988 ЦК України, передбачено, що страховик зобов'язаний: 1) ознайомити страхувальника з умовами та правилами страхування; 2) протягом двох робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, вжити заходів щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати страхувальникові; 3) у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у строк, встановлений договором.
Страхова виплата за договором особистого страхування здійснюється незалежно від сум, що виплачуються за державним соціальним страхуванням, соціальним забезпеченням, а також від відшкодування шкоди.
Відповідно до ст. 8 Закону України «Про страхування»страховий випадок - це подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов'язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.
Як вірно встановлено судом першої інстанції та не спростовано у суді апеляційної інстанції, 01 квітня 2018 року, під час перебування в Індії, позивач ОСОБА_1 був доставлений в госпіталь з міста Уттаркаші на таксі медичного закладу «Synergyhospitalofmedicalsciences» у відділення невідкладної допомоги зі скаргами на біль під час дефекації та кровотечу в прямій кишці протягом семи днів, де його перевели у відділення гастрохірургії для подальшого лікування. 02.04.2018 року позивача було прооперовано, видалено гемороїдальні вузли (а.с.71-72). 04 квітня 2018 року у ОСОБА_1 , під час процедури виписки, трапився 1 епізод масової кровотечі в прямій кишці/гематохезія. У зв'язку з чим він був знов госпіталізований повторно після пояснення стану, та йому проведено переливання крові та видано направлення до гастроентеролога, проведено ендоскопію ШТК та колоноскопію, яка не показала жодної активної кровотечі. Також проведено КТ ангіографію, яка також була в межах норми (76-77).
За таких обставин, матеріалами справи беззаперечно встановлено факт надання позивачу ОСОБА_1 невідкладної медичної допомоги, у зв'язку з чим колегія суддів відхиляє доводи апеляційної скарги в цій частині.
Доводи відповідача про те, що позивачеві було проведено операцію з приводу хронічного захворювання не знайшли свого підтвердження в ході розгляду справи, оскільки позивач ОСОБА_1 був доставлений в госпіталь з міста Уттаркаші на таксі медичного закладу «Synergyhospitalofmedicalsciences» у відділення невідкладної допомоги, а не для проведення планового лікування та медичні документи щодо наявності в останнього хронічного захворювання у вигляді геморою в матеріалах справи відсутні.
Відповідно до Глави 1 п.1.5. Договору страхування, раптове захворювання - раптове непередбачене гостре погіршення стану здоров'я Застрахованої особи, що загрожує життю та здоров'ю цієї особи і вимагає невідкладної медичної допомоги, тобто раптове погіршення здоров'я позивача ОСОБА_1 є страховим випадком та відповідач зобов'язаний здійснити страхове відшкодування у повному обсязі.
Колегія суддів погоджується з визначеним судом першої інстанції розміром страхового відшкодування у сумі 127 293,00 INR, який не перевищує ліміту страхового відшкодування та відповідає розміру фактично понесених позивачем витрат на надання медичної допомоги за межами України, а саме понесених коштів на оплату рахунків № 5 з 01.04.2018 року по 31.03.2019 року на загальну суму 9 723,00 індійських рупій (INR); № 15 від 01.04.2018 року на загальну суму 5000,00 індійських рупій (INR);№18 від 01.04.2018 року на загальну суму 20 000,00 індійських рупій (INR); №100 від 04.04.2018 року на загальну суму 15 570,00 індійських рупій (INR); №417 від 12.04.2018 року на загальну суму 27 000,00 індійських рупій (INR); №1,183 від 02.05.2018 року, на загальну суму 50 000,00 індійських рупій (INR).
Доводи апеляційної скарги про те, що сума платежу на дату здійснення витрат за курсом НБУ дорівнює 50 790,97 грн., а не 52 190,13 грн., як визначено судом першої інстанції, колегією суддів не приймаються, як такі, що не підтверджені жодним належним та допустимим доказом.
Доводи апеляційної скарги про те, що витрати на перекладача за рахунком фактурою №4234 від 23.05.2018 року взагалі не підлягають відшкодуванню, оскільки пунктом 8.10 Договору страхування страховик самостійно зменшує розмір страхової виплати на вартість послуг з перекладу документів, колегією суддів взагалі не приймаються, оскільки такі витрати судом не включалися до суми страхового відшкодування, яка підлягає стягненню з відповідача, як зі страховика за договором страхування.
Аргументи апеляційної скарги не дають підстав для висновку про неправильне застосування судом першої інстанцій норм матеріального права та порушення норм процесуального права, яке призвело або могло призвести до неправильного вирішення справи, а стосуються переоцінки доказів, що виходить за межі повноважень суду апеляційної інстанції.
Європейський суд з прав людини вказав що пункт 1 статті 6 Конвенції про захист прав людини і основоположних свобод зобов'язує суди давати обґрунтування своїх рішень, але це не може сприйматись як вимога надавати детальну відповідь на кожен аргумент. Межі цього обов'язку можуть бути різними залежно від характеру рішення. Крім того, необхідно брати до уваги, між іншим, різноманітність аргументів, які сторона може представити в суд, та відмінності, які існують у державах-учасницях, з огляду на положення законодавства, традиції, юридичні висновки, викладення та формулювання рішень. Таким чином, питання, чи виконав суд свій обов'язок щодо надання обґрунтування, що випливає зі статті 6 Конвенції, може бути визначено тільки з огляду на конкретні обставини справи (Проніна проти України, № 63566/00, § 23, ЄСПЛ, від 18 липня 2006 року). Оскаржене судове рішення відповідає критерію обґрунтованості судового рішення.
Отже, вирішуючи спір, суд першої інстанції в достатньо повному обсязі встановив права і обов'язки сторін, що брали участь у справі, обставини справи, перевірив доводи і заперечення сторін, дав їм належну правову оцінку, ухвалив рішення, яке відповідає вимогам закону. Висновки суду обґрунтовані і підтверджуються письмовими доказами.
За таких обставин, колегія суддів вважає, що рішення суду ухвалено з дотриманням норм матеріального і процесуального законодавства, у зв'язку із чим апеляційна скарга підлягає залишенню без задоволення, а рішення суду - залишенню без змін.
Керуючись ст.ст. 367, 374, 375, 382 ЦПК України, суд, -
Апеляційну скаргу відповідача Товариства з додатковою відповідальністю "НІКО Страхування" - залишити без задоволення.
Рішення Саксаганського районного суду м. Кривого Рогу Дніпропетровської області від 10 вересня 2019 року- залишити без змін.
Постанова набирає законної сили з дня її прийняття та оскарженню в касаційному порядку не підлягає.
Повне судове рішення складено 13 травня 2020 року.
Головуючий:
Судді: