Справа № 686/20739/18
Провадження № 22-ц/4820/710/19
17 вересня 2019 року м. Хмельницький
Хмельницький апеляційний суд у складі
колегії суддів судової палати з розгляду цивільних справ:
Янчук Т.О. (суддя-доповідач),
Купельського А.В., Ярмолюка О.І.,
секретаря: Шевчук Ю.Г.,
учасники справи: третя особа ОСОБА_1 ,
розглянувши у відкритому судовому засіданні цивільну справу за апеляційною скаргою ОСОБА_2 на рішення Хмельницького міськрайонного суду Хмельницької області від 21 січня 2019 року (суддя - Козак О.В.) за позовом ОСОБА_2 до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо», третя особа, яка не заявляє самостійних вимог на предмет спору ОСОБА_1 , про стягнення страхового відшкодування,
У вересні 2018 року ОСОБА_2 звернувся до суду з позовом до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» (далі - ТДВ «СК «Кредо»), третя особа, яка не заявляє самостійних вимог на предмет спору ОСОБА_1 , про стягнення страхового відшкодування в розмірі 18750 грн.
В обґрунтування своїх позовних вимог зазначив, що 30.05.2017р. ним було укладено електронний договір добровільного страхування від нещасних випадків №DNH0NS-174U131 із ТДВ «СК «Кредо». Предметом договору страхування є майнові інтереси Страхувальника, що не суперечать законодавству України, пов'язані із життям, здоров'ям та працездатністю застрахованої особи. Застрахованою особою є його дружина, ОСОБА_1 . Страхова сума згідно з п.5 Договору становить 125000 грн.
06 червня 2018 року з його дружиною ОСОБА_1 , застрахованою особою, стався страховий випадок, у зв'язку з чим вона звернулась до Хмельницької міської лікарні, оскільки відчула різкий біль в лівому колінному суглобі. Після огляду та обстеження лікарем було винесено попередній діагноз (припущення) щодо пошкодження медіального меніску лівого колінного суглобу. А також надано вказівку необхідності проведення магнітно-резонансної томографії лівого колінного суглобу з метою уточнення діагнозу. 11 червня 2018 року після огляду томографії лікарем було поставлено діагноз "горизонтальний розрив заднього рогу та тіла медіального меніску", та надано рекомендації у проведенні оперативного хірургічного лікування (артроскопія лівого колінного суглобу).
Після отримання діагнозу, того ж дня, 11.06.2018 року, ними було подано документи про страховий випадок для страхової виплати через страхового агента ПАТ КБ «ПРИВАТБАНК». Документи були подані у електронній формі через особистий кабінет споживача, а саме, подана виписка з Хмельницької міської лікарні від 11.06.2018 року та протокол МРТ від 08.06.2018 року.
20 серпня 2018 року застрахованій особі було проведено операцію: артроскопія лівого колінного суглобу.21 серпня 2018 року після виписки зі стаціонару лікарні ним було направлено копії документів щодо здійснення оперативного втручання до ТДВ «СК «Кредо».
Проте, незважаючи на неодноразові звернення для виплати страхового відшкодування, позивачем отримано відмову у такій виплаті, з посиланням на те, що застрахована особа звернулася за медичною допомогою пізніше 48 годин з моменту настання страхового випадку.
Рішенням Хмельницького міськрайонного суду Хмельницької області від 21 січня 2019 року у задоволенні позову ОСОБА_2 відмовлено.
Рішення суду першої інстанції мотивовано тим, що умовами договору добровільного страхування укладеного між учасниками справи, а саме п.п.4.1.6 п.4.1 передбачено підставою для відмови страховика у здійсненні страхової виплати, це звернення застрахованої особи за медичною допомогою, використовуючи будь-які доступні способи, пізніше 48 годин з моменту настання нещасного випадку. Оскільки застрахована особа звернулася за медичною допомогою, пізніше 48 годин з моменту настання страхового випадку, доказів щодо поважності причин пропуску зазначеного строку позивачем суду не надано, тому рішення відповідача щодо відмови у виплаті страхового відшкодування відповідає нормам чинного законодавства.
В апеляційній скарзі ОСОБА_2 , посилаючись на порушення судом норм процесуального права та неправильне застосування норм матеріального права, просить рішення суду першої інстанції скасувати та постановити нове, яким задовольнити його позовні вимоги.
Апеляційна скарга мотивована тим, що судом першої інстанції не вірно визначено поняття страхового випадку. В зв'язку з тим, що лікар не зміг поставити діагноз без додаткових медичних обстежень, позивач не міг сповістити страхувальника раніше ніж буде виставлено діагноз. Крім того, при вирішенні спору суд послався на «Умови страхування по договору добровільного страхування від нещасних випадків» до публічного договору-оферти ТДВ «СК «Кредо» щодо добровільного страхування від нещасних випадків від 06.07.2016 року №97, який не включено до умов договору та не визначено договором добровільного страхування від нещасних випадків №DNH0NS-174U131, укладеного між позивачем та страховою компанією 31.05.2017 року. Надані відповідачем копії документів підписані не позивачем.
У відзиві на апеляційну скаргу ТДВ «СК «Кредо» вважає рішення суду першої інстанції обґрунтованим, просить залишити його без змін, а апеляційну скаргу ОСОБА_2 без задоволення. Вважає, що відмова позивачу у виплаті страхового відшкодування є правильною і відповідає вимогам Умов страхування.
В судовому засіданні представник апелянта ОСОБА_3 підтримав доводи апеляційної скарги, просив її задовольнити.
Представник страхової компанії в судове засідання не з'явився, про час та місце розгляду справи повідомлений належним чином, що підтверджується рекомендованим повідомленням про вручення судової повістки.
Третя особа ОСОБА_1 в судовому засіданні підтримала доводи апеляційної скарги, просила її задовольнити.
Заслухавши доповідь судді, пояснення учасників судового засідання, перевіривши наведені в апеляційній скарзі доводи, апеляційний суд дійшов висновку, що апеляційна скарга підлягає задоволенню.
Відповідно до вимог п.3, 4 ч. 1 ст.376 ЦПК України підставою для скасування судового рішення повністю або частково та ухвалення нового рішення у відповідній частині або зміни судового рішення є невідповідність висновків суду обставинам справи, порушення норм процесуального права або неправильне застосування норм матеріального права. Апеляційний суд вважає, що висновки суду першої інстанції не відповідають обставинам справи, не ґрунтуються на нормах матеріального права.
Судом встановлено, що 30.05.2017 року між Товариством з додатковою відповідальністю страхова компанія «СК «Кредо» та ОСОБА_2 було укладено договір добровільного страхування від нещасних випадків №DNH0NS-174U131, за умовами якого предметом договору є майнові інтереси Страхувальника, що не суперечать законодавству України, пов'язані з життям, здоров'ям та працездатністю застрахованої особи. Страховик зобов'язується у разі настання страхового випадку здійснити страхове відшкодування Страхувальнику або Вигодонабувачеві, а Страхувальник зобов'язується своєчасно сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору і Правил страхування (п.4.2 договору).
Згідно п.п.3, 5 Договору застрахованою особою та вигодонабувачем за цим договором є ОСОБА_1 , страхова сума становить 125 000 грн.
Пунктами 6.1, 6.2 Договору визначено, що страховими випадками згідно цього договору і Правил страхування є наступні події, які сталися внаслідок нещасного випадку, що мав місце під час дії Договору страхування, та підтверджені документами, виданими компетентними органами у встановленому законодавством порядку (медичним закладами, судом тощо): ушкодження здоров'я застрахованої особи внаслідок нещасного випадку, згідно Додатку №1 до Правил страхування. Нещасним випадком за цим договором слід вважати раптову, випадкову, короткочасну, незалежну від волі застрахованої особи (страхувальника, вигодонабувача, спадкоємця) подію, що фактично відбулась і внаслідок якої настав розлад здоров'я (травматичне пошкодження, опіки, відмороження, випадкове гостре отруєння рослинами, хімічними речовинами (промисловими або побутовими), недоброякісними харчовими продуктами (за винятком сальмонелозу, дизентирії), ліками; ботулізм; захворювання кліщовим енцефалітом (енцефаломієлітом), полімієлітом, сказ внаслідок укусу тварин, правець) застрахованої особи або її смерть.
У підпункті "б" п.95 Таблиці №1 "Ушкодження здоров'я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим випадкам" додатку №1 до Особливих Умов добровільного страхування від нещасних випадків клієнтів фінансових установ, затверджених розпорядженням Дирекції ТДВ «СК «Кредо» від 06.07.2016р. №97, зареєстрованих Національною комісією, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг 04.08.2016р., передбачено травматичне ушкодження: відрив кісткового фрагмента, перелом надвиростка, перелом головки малогомілкової кістки, пошкодження меніска, та розмір страхової виплати - 5% від страхової суми. Згідно п.2 примітки до вказаного пункту: якщо у зв'язку з травмою ділянки колінного суглоба проводились оперативні втручання (за винятком первинної хірургічної обробки й видалення сторонніх тіл), додатково виплачується 10% від страхової суми одноразово.
Згідно довідки лікаря травматолога Хмельницької міської лікарні ОСОБА_4 . 06.06.2018 року ОСОБА_1 звернулась в Хмельницьку міську лікарню зі скаргами на біль в ділянці лівого колінного суглобу, зі слів хворої травму отримала біля 2-х тижнів тому в побуті, підвернула ногу, за медичною допомогою не зверталась. Клінічно виставлено діагноз: травматичне пошкодження медіального меніску лівого колінного суглоба, з метою уточнення діагнозу необхідно провести МРТ. 11.06.2018р., після проведення МРТ, поставлено діагноз - травматичне пошкодження медіального меніску лівого колінного суглобу.
20 серпня 2018 року в медичному центрі «Ортоклініка» ОСОБА_1 була виконана операція - артроскопія лівого колінного суглоба, парціальна резекція тіла медіального меніска.
11 червня 2018 року позивач подав до ТДВ «СК «Кредо» заяву про страхову виплату внаслідок події: 05.06.2018р., горизонтальний розрив заднього рогу тіла медіального меніску, долучивши до неї договір страхування №DNH0NS-174U131 від 30.05.2017р..
11 червня 2018 року ТДВ «СК «Кредо» прийнято рішення про відмову у виплаті страхового відшкодування позивачу з посиланням на: п.4.1.6 Умов страхування до договору страхування - звернення застрахованої особи за медичною допомогою, використовуючи будь-які доступні засоби пізніше 48 годин з моменту настання нещасного випадку; п.4.1.1 Умов страхування до договору страхування - навмисні дії застрахованої особи, спрямовані на настання страхового випадку; п.п. 1.2.6, 3.2, 3.3 Умов страхування до договору страхування - страхувальник (застрахована особа) повинен надати документи, що підтверджують факт та обставини страхового випадку; у зв'язку з тим, що страхувальником (застрахованою особою) не надані документи, зазначені в п.3.3 Умов страхування, дана подія не може бути кваліфікована як страхова подія, з настанням якої виникає обов'язок Страховика здійснити страхову виплату; п. п.3.3.1, 4.1.5 Умов страхування до договору, медична довідка (або довідки) повинні містити: ПІБ пацієнта, точний діагноз, дату звернення за медичною допомогою, тривалість лікування; повинна бути підписана відповідальною особою та завірена печаткою медичної установи. Наданий висновок МРТ не може служити підтвердженням факту настання страхового випадку оскільки не відповідає зазначеним вимогам, зазначене є підставою для відмови у виплаті страхового відшкодування, про що складено страховий акт № Z185ВPB70000D5.
Листом №12.06.2018/143 - Z185ВPB70000D5 ОСОБА_2 повідомлено про відмову у виплаті страхового відшкодування за його заявою від 11.06.2018р.
09 липня 2018 року ОСОБА_2 повторно звернувся листом до ТДВ «СК «Кредо» з приводу перегляду наданих ним документів. ТДВ «СК «Кредо» листом № Э.37.7.0.0/3251 від 31.07.2018р. повторно відмовлено у виплаті страхового відшкодування з посиланням на порушення п.4.1.6 Умов страхування до Договору страхування.
Зазначені обставини підтверджуються письмовими доказами, які містяться в матеріалах справи.
За статтею 8 Закону України «Про страхування» страховий ризик - певна подія, на випадок якої проводиться страхування і яка має ознаки ймовірності та випадковості настання; страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов'язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.
Відповідно до ст.979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.
Частинами 1 та 2 ст.991 ЦК України визначено, що страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі: 1) навмисних дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, якщо вони були спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, пов'язаних із виконанням ними громадянського чи службового обов'язку, вчинених у стані необхідної оборони (без перевищення її меж), або щодо захисту майна, життя, здоров'я, честі, гідності та ділової репутації; 2) вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку; 3) подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про об'єкт страхування або про факт настання страхового випадку; 4) одержання страхувальником повного відшкодування збитків за договором майнового страхування від особи, яка їх завдала; 5) несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; 6) наявності інших підстав, встановлених законом.
Договором страхування можуть бути передбачені також інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону.
Таким чином, коли виникає страховий випадок, страховик зобов'язаний виплатити страхове відшкодування, а інші умови договору є підставою для відмови лише в тому разі, якщо таке порушення положень договору страхувальником перешкодило страховику переконатися, що ця подія є страховим випадком, і має оцінюватись окремо у кожному випадку.
Згідно Умов страхування до договору страхування №DNH0NS-174U131 від 30.05.2017р. (Публічного договору-оферти ТДВ «СК «Кредо» щодо добровільного страхування від нещасних випадків), а саме пунктів 2 та 3 виконання дій зазначених у п.2 означає прийняття Клієнтом усіх умов цієї Оферти і є укладенням Договору страхування у спосіб, прирівняний до укладення правочину в письмовій формі. Після здійснення акцепту та набрання договором страхування законної сили Клієнт набуває статусу страхувальника. Страхування здійснюється у відповідності до Правил страхування та викладених у цій Оферті Умов добровільного страхування від нещасних випадків.
Згідно п.1.3.4 Умов страхування до договору страхування страховик має право відмовити у здійсненні страхової виплати у випадках, передбачених розділами 4 цих Умов.
Згідно п.п. 4.1.6 п.4.1, Умов страхування до договору, підставами для відмови страховика у здійсненні страхової виплати є: звернення застрахованої особи за медичною допомогою, використовуючи будь-які доступні способи, пізніше 48 годин з моменту настання нещасного випадку, є підставою для відмови Страховика у здійсненні страхової виплати.
Проте, несвоєчасне звернення застрахованої особи за медичною допомогою, пізніше ніж 48 годин з моменту настання нещасного випадку, саме по собі не може бути підставою для відмови від страхового відшкодування, а лише в тому випадку, коли воно позбавляє страховика можливості дізнатися, чи є ця подія страховим випадком, тобто якщо буде доведено, що відсутність у страховика відомостей про це могло вплинути на його обов'язок виплатити страхове відшкодування.
За висновком судово-медичної експертизи №398 від 21.08.2019 року, згідно сукупності даних, отриманих за час виконання судово-медичної експертизи, встановлено, що у ОСОБА_1 станом на 08 червня 2018 року (термін часу, коли їй було проведене об'єктивне діагностичне дослідження - магнітно-резонансна томографія лівого суглобу) було виявлено ознаки пошкодження медіального меніску на фоні його дегенеративних змін, які за класифікацією діагностуються як повний розрив (відрив) меніска зі зміщенням.
З пояснень ОСОБА_1 вбачається, що 05 червня 2018 року під час ходи по сходах вона підвернула ліву ногу, внаслідок чого відчула різкий біль у лівому колінному суглобі, який і став причиною звернення до лікаря-травматолога міської лікарні. 06 червня 2018 року лікар направив її на магнітно-резонансну томографію лівого колінного суглобу, яка була проведена 08.06.2018 року. 11 червня 2018 року після огляду томографії лікарем поставлено діагноз «Горизонтальний розрив заднього рогу та тіла медіального меніску». Надано рекомендацію щодо проведення оперативного хірургічного лікування. До серпня 2018 року вона лікувалася консервативно, а в серпні 2018 року проблема з травмою лівого коліна була усунута оперативним шляхом у приватній клініці.
11 червня 2018 року позивач подав до ТДВ «СК «Кредо» заяву про страхову виплату внаслідок події: 05.06.2018р., горизонтальний розрив заднього рогу тіла медіального меніску, долучивши до неї договір страхування №DNH0NS-174U131 від 30.05.2017р., а 21.08.2018 року після виписки із приватної клініки, були направлені відповідачу копії документів щодо здійснення оперативного хірургічного лікування.
Проте, суд першої інстанції ухвалюючи рішення про відмову у задоволенні позову, на зазначене уваги не звернув, дійшов помилкового висновку про відмову у задоволенні позову, у зв'язку з чим рішення суду підлягає скасуванню з ухваленням нового рішення про задоволення позову.
З ТзДВ страхова компанія «Кредо» на користь позивача підлягає стягненню страхове відшкодування в розмірі 6250 грн. (125 000 грн. (страхова сума)?5% (травматичне ушкодження, пошкодження меніска)), та 12500 грн. (125000 грн. (страхова сума)?10% (у разі оперативного втручання), а всього підлягає стягненню 18 750 грн.
Відповідно до ч.13 ст.141 ЦПК України якщо суд апеляційної чи касаційної інстанції, не передаючи справу на новий розгляд, змінює рішення або ухвалює нове, цей суд відповідно змінює розподіл судових витрат.
Оскільки рішення суду першої інстанції скасовано, підлягають перерозподілу судові витрати.
Згідно з ч.6 ст.141 ЦПК України якщо сторону, на користь якої ухвалено рішення звільнено від сплати судового збору, з другої сторони стягуються судові витрати на користь держави.
Оскільки позовна заява ОСОБА_2 , як споживача, задоволена, судовий збір за подання позовної заяви 704,80 коп., та за - апеляційну скаргу 1057,20 грн. підлягає стягненню з ТзДВ «Страхова компанія «Кредо» на користь держави.
Керуючись ст.ст. 374, 376, 382, 384, 389, 390 ЦПК України, апеляційний суд -
Апеляційну скаргу ОСОБА_2 задовольнити.
Рішення Хмельницького міськрайонного суду Хмельницької області від 21 січня 2019 року скасувати та ухвалити нове.
Позов задовольнити.
Стягнути з Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» (місцезнаходження: проспект Моторобудівників,34, м. Запоріжжя, 69068; ЄДРПОУ 13622789) на користь ОСОБА_2 (місце проживання: АДРЕСА_1 ; РНОКПП НОМЕР_1 ) страхове відшкодування в розмірі 18750 грн.
Стягнути з Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» (місцезнаходження: проспект Моторобудівників,34, м. Запоріжжя, 69068; ЄДРПОУ 13622789) на користь держави (отримувач: УК у Хмельниц.р-ні/Хмельн.р-н/22030101, код отримувача (ЄДРПОУ) 38045535, р/р 31218206022490, Казначейство України (ЕАП), МФО 899998, код класифікації доходів 22030101, призначення платежу: *;101; судовий збір, Хмельницький міськрайонний суд Хмельницької області) 704 грн. 80 коп. судового збору за подання позовної заяви.
Стягнути з Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» (місцезнаходження: проспект Моторобудівників,34, м. Запоріжжя, 69068; ЄДРПОУ 13622789) на користь держави (отримувач: УК у м. Хмельниц./ м.Хмельниц./ 22030101, код отримувача (ЄДРПОУ) 38045535, р/р 34318206080005, Казначейство України (ЕАП), МФО 899998; призначення платежу: *;101; судовий збір, Хмельницький апеляційний суд, код класифікації доходів 22030101) 1057 грн. 20 коп. судового збору за подання апеляційної скарги.
Постанова набирає законної сили з дня її прийняття, проте може бути оскаржена в касаційному порядку протягом тридцяти днів з дня складення повного судового рішення.
Повне судове рішення складено 23 вересня 2019 року.
Судді: Т.О. Янчук
А.В. Купельський
О.І. Ярмолюк