Провадження № 22-ц/803/6290/19 Справа № 213/143/16-ц Суддя у 1-й інстанції - Соловйова Л. Я. Суддя у 2-й інстанції - Бондар Я. М.
16 липня 2019 року м.Кривий Ріг
Дніпровський апеляційний суд у складі колегії суддів судової палати з розгляду цивільних справ:
головуючого - судді: Бондар Я.М.,
суддів: Барильської А.П., Зубакової В.П.,
сторони справи:
позивач- ОСОБА_1
відповідач- Товариство з додатковою відповідальністю «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус»,
розглянувши у спрощеному позовному провадженні, у порядку ч.13 ст.7, ч.1 ст.369 ЦПК України, без повідомлення учасників справи, за наявними у справі матеріалами апеляційну скаргу Товариства з додатковою відповідальністю «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» на рішення Інгулецького районного суду міста Кривого Рогу Дніпропетровської області від 12 квітня 2019 року, ухвалене суддею Соловйовою Л.Я. у м.Кривому Розі, повний текст судового рішення складено 12 квітня 2019 року,-
У січні 2016 року позивач ОСОБА_1 звернувся до суду з позовом до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус», третя особа Приватне акціонерне товариство "Інгулецький гірничо-збагачувальний комбінат", про стягнення страхового відшкодування.
ОСОБА_1 просив стягнути з відповідача на свою користь страхове відшкодування у розмірі 13 600 грн.
В обґрунтування позовних вимог зазначив, що 01.01.2014 між Публічним акціонерним товариством "Інгулецький гірничо-збагачувальний комбінат" (далі ПАТ «ІнГЗК») та ТОВАРИСТВОМ З ДОДАТКОВОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "СТРАХОВЕ ТОВАРИСТВО з ДОДАТКОВОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ГЛОБУС" (далі ТДВ «СТДВ «ГЛОБУС») було укладено договір про добровільне страхування медичних витрат №46-60, з терміном дії договору до 31.12.2014 року.
За умовами договору працівники ПАТ «ІнГЗК» є застрахованими на випадок надання їм медичної допомоги у зв'язку із захворюванням в умовах амбулаторного або стаціонарного лікування, а також мають право отримати страхове відшкодування при самостійній сплаті за придбані медикаменти та матеріали. На нього, як на працівника ПАТ «ІнГЗК» поширювались умови вказаного договору, як на застраховану особу.
14.07.2014 року у зв'язку з неефективністю лікування в лікарняному закладі м.Кривого Рогу, позивача його було госпіталізовано для подальшого лікування в першому нейрохірургічному відділенні Комунального закладу «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім.Мечникова».
З 15.07.2014 року позивачу було видано листок непрацездатності і він повідомив лікувальний заклад, що є застрахованою особою, працівники якого повідомили Диспетчерський центр Страховика.
15 липня 2014 року було проведено оперативне втручання, внаслідок якого йому було встановлено межостістий імплант «DІАМ», вартістю 13 600 гривен, який придбано ним за власні кошти. Питання необхідності застосування цього імпланта та можливість його встановлення лікарями вирішувалось під час операції.
Після операції -16 липня 2014 року був призначений курс лікування із застосуванням ряду препаратів, які сплачувались за рахунок Страховика.
На лікуванні в медичному закладі позивач перебував по 29 липня 2014 року.
Після закінчення лікування в умовах стаціонару, він звернувся до одного з відділень Страховика, що розташоване у м.Кривому Розі, із заявою про повернення коштів, що були витрачені на оплату за медичну допомогу та придбання медичних препаратів. Ним подавались відповідні документи, визначені відповідачем - 13 жовтня 2014 р., і додатково 21 листопада 2014 року, однак йому було відмовлено у виплаті страхового відшкодування. На думку позивача, відповідач порушив його право як споживача, тому просив суд стягнути з відповідача та його користь 13 600 грн.
Рішенням Інгулецького районного суду міста Кривого Рогу Дніпропетровської області від 12 квітня 2019 року позовні вимоги ОСОБА_1 до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус», третя особа Приватне акціонерне товариство "Інгулецький гірничо-збагачувальний комбінат", про стягнення страхового відшкодування, задоволено в повному обсязі.
Стягнуто з ТДВ «СТДВ «ГЛОБУС» на користь ОСОБА_1 13 600 гривень страхового відшкодування.
Стягнуто з ТДВ «СТДВ «ГЛОБУС» на користь держави судовий збір у розмірі 551 грн. 20 коп.
Не погоджуючись з ухваленим рішенням, відповідач ТДВ «СТДВ "ГЛОБУС" подав апеляційну скаргу, в якій, посилаючись на порушення судом першої інстанції норм матеріального права, ставить питання про його скасування та ухвалення нового рішення, яким відмовити ОСОБА_1 у задоволенні його позовних вимог, та покласти понесені судові витрати на позивача.
Обґрунтовуючи вимоги апеляційної скарги, апелянт посилається на те, що між ПАТ «ІнГЗК» та ТДВ «СТДВ «ГЛОБУС», був укладений договір добровільного медичного страхування №46-60 від 01.01.2014 року, з терміном дії договору до 31.12.2014 року.
08 жовтня 2014 року до ТДВ «СТДВ «ГЛОБУС» надійшла заява ОСОБА_1 про виплату страхового відшкодування. Оскільки, ОСОБА_1 надав не всі документи, необхідні для належного відстеження події з ознаками страхового випадку, СТДВ «Глобус» направило на адресу медичного закладу та застрахованої особи запит від 25 листопада 2014 року з проханням надати виписку з історії хвороби. У відповідь на вищевказаний запит на адресу СТДВ «ГЛОБУС» надійшов лист №5/4817 від 29.12.2014 року від Дніпропетровської ОКЛ ім.І.І.Мечникова. На адресу вищевказаного медичного закладу та застрахованої особи було повторно направлено запит від 17 грудня 2014 року з проханням надати виписку з хвороби. У відповідь на вищевказаний запит СТДВ «Глобус» отримало лист №4/38 від 09 січня 2015 з випискою №15374 з історії хвороби ОСОБА_1
19 грудня 2014 року ТДВ «СТДВ «ГЛОБУС» прийняло рішення про відмову у виплаті страхового відшкодування позивачу у зв'язку з недотриманням п.п. 8.4.2. п.8.4 Договору добровільного медичного страхування від 01 січня 2014 року, а саме: щодо повідомлення та узгодження з Оператором диспетчерського центру Страховика всіх необхідний дій, про що повідомило ОСОБА_1
31.01.2015 року ОСОБА_1 повторно звернувся до відповідача із заявою з проханням переглянути заяву про відмову у виплаті страхового відшкодування. На вказану заяву відповідачем була надана відповідь про те, що доводи викладені у його заяві не спростовують обставин, які стали підставою для прийняття рішення про відмову у виплаті страхового відшкодування.
Апелянт наголошує на тому, що у відповідача було достатньо часу для погодження з оператором диспетчерського центра ТДВ «СТДВ «ГЛОБУС» всіх необхідних подальших дій, тобто ним не виконано умови п.п. 8.4.2. п.8.4 Договору. Більш того, відповідно до п.п.8.5.6 п.8.5 та п.п.8.4.2 п.8.4 Договору страхування, страховик має право відмовити застрахованій особі або родичу застрахованої особи у страховій виплаті, якщо не були виконані обов'язки, передбачені договором страхування.
Також, апелянт, звертає увагу, що ОСОБА_1 звертався зі скаргою на дії ТДВ «СТДВ «ГЛОБУС» до Національної комісії що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг, яка повідомила позивача про відсутність підстав для виплати страхового відшкодування.
Відповідач вказує, що відповідно до п.7.2, п.п.7.2.10 Договору Страховик організує та оплачує протезування лише у сумі, що не перевищує 10 000 грн., на одну застраховану особу. Позивач був зобов'язаний згідно пп. 8.4.1.,8.4. Договору звернутись до закладу охорони здоров'я по місцю проживання або поліклініку/ амбулаторію по місцю роботи, отримати призначення лікаря та відкрити лікарняний лист. Всупереч цьому позивач взагалі не виконав умов пп. 8.4.1.,8.4. Договору.
Відзив на апеляційну скаргу не подавався.
Справа розглядається без повідомлення учасників справи, в порядку ч.13 ст.7, ч.1 ст.369 ЦПК України, оскільки ціна позову менше 100 розмірів прожиткового мінімуму для працездатних осіб.
Заслухавши суддю-доповідача, перевіривши матеріали справи, законність та обґрунтованість рішення суду в межах доводів апеляційної скарги та заявлених вимог, колегія суддів дійшла наступних висновків.
Відповідно до ч.1 ст.367 ЦПК України суд апеляційної інстанції переглядає справу за наявними в ній і додатково поданими доказами та перевіряє законність і обґрунтованість рішення суду першої інстанції в межах доводів та вимог апеляційної скарги.
Судом першої інстанції встановлено та підтверджено матеріалами справи, що 01 січня 2014 року між Страховою компанією ТОВАРИСТВОМ З ДОДАТКОВОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "СТРАХОВЕ ТОВАРИСТВО з ДОДАТКОВОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ГЛОБУС", яке є страховиком та Публічним акціонерним товариством «Інгулецький гірничо-збагачувальний комібінат», який є страхувальником, укладено договір добровільного медичного страхування №46-60. Термін дії договору з 01.01.2014 року по 31.12.2014 року (а.с.12-20 т.1).
Згідно пункту 7.1.2 вказаного договору, страховим визнається випадок, якщо Застрахована особа звернулась за наданням медико-санітарної допомоги (надалі -МСД) в установу охорони здоров'я і їй видано лікарняний лист непрацездатності. Як передбачено пунктом 7.2.10- Страховик, тобто СК ТДВ «СТДВ «Глобус» організовує та оплачує стаціонарну допомогу за направленням, серед іншого: протезування та в тому числі: захворювання (стан), які потребують протезування суглобів. Ліміт відповідальності на одну застраховану особу -50000 гривень.
Пунктом 7.10 договору, зазначено виключний перелік хвороб та лікувань за які Страховик не здійснює оплати.
Згідно пункту 8.3 вказаного договору, застрахована особа має право на відшкодування самостійно понесених витрат надані УОЗ МСД, якщо такі витрати були погоджені зі страховиком і не пов'язані з виключеннями по страхуванню, передбаченими п.7.10 «Страховик не організовує і не оплачує «виключення». Право на організацію і оплату МСД і /або відшкодування самостійно понесених витрат виникає у застрахованої особи, якщо він є в списках Застрахованих осіб і по ньому були сплачені всі страхові платежі з моменту укладення договору страхування.
Пунктом 8.4.1 договору передбачено, що застрахована особа зобов'язана при настанні страхового випадку на території м.Кривого Рогу звернутися в УОЗ за місцем проживання або поліклініку/амбулаторію за місцем роботи, які зазначені в додатку №3 до даного договору страхування, отримати призначення доктора, який проводить лікування, відкрити лікарняний лист. З отриманими призначеннями, лікарняним листом та карткою застрахованої особи звернутися до представника Страховика, місце розташування якого вказано в додатку №3 до даного договору страхування, отримати у представника Страховика рецепт або направлення на обстеження. З отриманим рецептом Застрахований повинен звернутися в аптеку, яка має договірні стосунки зі Страховиком, для отримання лікарських засобів і медичних виробів. Із зазначеним направленням на обстеження Застрахований повинен звернутися в зазначену в направленні УОЗ для проведення обстежень.
З ксерокопії договору добровільного медичного страхування №46-60 від 01.01.2014 року, який надано позивачем (т.1 а.с.12-20), вбачається, що вказаний договір було укладено Страховою компанією Товариство з додатковою відповідальністю «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус, в подальшому Страховик, в особі Директора Агенції ТДВ «СТДВ «Глобус» Дніпропетровської області Соколової Надії Михайлівни , діючої на підставі довіреності, з однієї сторони та Публічним акціонерним товариством «Інгулецький гірничо-збагачувальний комбінат», в подальшому Страхувальник, який діє на підставі Статуту, з іншої сторони.
В пункті 8.4.2 цього договору зазначено, що при настанні страхового випадку за межами м.Кривого Рогу, перед тим як вчинити які-небудь дії, негайно повідомити про страховий випадок в Диспетчерський центр Страховика за телефонами: НОМЕР_5, НОМЕР_2 , НОМЕР_6 . Повідомити оператору Диспетчерського центру Страховика номер картки Застрахованої особи, а також всю необхідну додаткову інформацію, в разі необхідності.
При цьому оператор Диспетчерського центру Страховика зобов'язаний зафіксувати звернення Застрахованої особи в журналі реєстрації страхових випадків і повідомити Застрахованій особі номер звернення. Погоджувати з оператором Диспетчерського центру Страховика всі необхідні подальші дії.
Пунктом 8.4.3- передбачено, що невиконанням умов зазначених в п.8.4.1, п.8.4.2, можуть бути виключно неординарні обставини, які не залежать від волі Застрахованої особи.
Пунктом 8.4.4- встановлено, що в разі необхідності надання терміної Медико-санітарної допомоги Застрахованій особі, пов'язаної з рятуванням життя або зняттям гострого болю, допускається прийняття рішення працівниками УОЗ про надання МСД без попереднього погодження зі Страховиком.
В пункті 8.6.6 договору передбачено, в разі самостійної оплати Застрахованою особою МСД прийняти у застрахованої особи документи, зазначені в пункті 9.5 на підставі двохсторонього акту прийому-передачі документів між Застрахованою особою і Страховиком.
Згідно додатку №3 до вказаного договору в переліку уповноважених медичних закладів значиться, також Обласна лікарня ім.Мечникова м.Дніпропетровськ (а.с.22-25 т.1).
Із ксерокопії договору добровільного медичного страхування №46-60 від 01.01.2014 року, який надано відповідачем (т.1 а.с.104-113, 230-247), видно, що вказаний договір №46-60 від 01 січня 2014 року було укладено Товариством з додатковою відповідальністю «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус, в подальшому Страховик, в особі голови Правління Ганчака Володимира Михайловича , діючого на підставі Статуту, з однієї сторони та Публічним акціонерним товариством «Інгулецький гірничо-збагачувальний комбінат», в подальшому Страхувальник, в особі Салькова Олександра Романовича .
Упункті 8.4.2 вказаного договору- не зазначені телефоні номери Диспетчерського центру Страховика.
Судом встановлено, що між Страховиком та Страхувальником укладено два різних за своїм змістом договори, але за одним і тим самим номером №46-60 від 01.01.2014 року та підписані в одному із договорів зі сторони Страховика- Соколовою Н.М. , в другому договорі зі сторони Страховика- Ганчак В.М . У зазначених договорах також відрізняється між собою назва юридичної особи Страховика.
Між замовником ТДВ «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» та виконавцем-Комунальним закладом «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім. І.І.Мечникова» 28.11.2013 року укладено договір №20 про медичне обслуговування, відповідно до якого, виконавець зобов'язався надавати медичні послуги клієнтам замовника, в тому числі - стаціонарне лікування.
Згідно п.2.1.7 вказаного договору при наданні невідкладної стаціонарної допомоги клієнту, виконавець повинен протягом 24 годин з моменту госпіталізації повідомити про це замовника. Вказаний договір підписаний сторонами, однак в п.2.3.5 договору відповідальна особа замовника для оперативного узгодження договірного зобов'язання з наданням мобільного телефону - не зазначена (а.с.158-159 т.2).
Як встановлено судом позивач ОСОБА_1 значився в списку застрахованих працівників ПАТ «ІнГЗК» (на даний час назва Приватне акціонерне товариство «ІНГЗК») для надання послуг ТДВ «СТДВ «ГЛОБУС» (а.с.29 т.1).
На підставі проведених спіральних комп'ютерних томографій від 05.06.2014 року у ОСОБА_1 було виявлені ознаки деформуючого артозу 2 ступеня ліворуч, 1 ступеня -праворуч колінних суглобів та медиальна грижа L4-L5- 5 мм, можливо з розривом фіброзного кільца. Помірно виражений деформуючий спондилоартроз (а.с.86,87 т.1). За проведення комп'ютерної томографії великих суглобів та відділу хребта позивачем було сплачено 750 грн, що підтверджується квитанцією від 05.06.2014 року (а.с.85 т.1).
10.07.2014 року лікувальною установою ТОВ «Медиком» ОСОБА_1 видано направлення на консультацію до нейрохірурга в Обласну клінічну лікарню ім.Мечникова (а.с.97-98 т.1)
Із виписки з історії хвороби слідує, що ОСОБА_1 з 14.07.2014 року по 28.07.2014 року знаходився на лікуванні в 1 нейрохірургічному відділенні КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім.Мечникова». Рекомендовано оперативне лікування- висічення між хребцевого диску Л4-Л5. Необхідність встановлення межостістого імпланта «DІАМ». 15.07.2014 року позивачу проведена операція по видаленню міжхрящового диску Л4-Л5. Встановлено межостістий імплант «DIAM» (а.с.7 т.1). На ОСОБА_1 за вказаний період лікування була виписана медична карта стаціонарного хворого №15374, видано лікарняний лист з 15.07.2014 року по 29.07.2014 року (а.с.92 т.2. а.с.6 т.1). Вказані обставини також підтверджені листом заступника головного лікаря КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім.І.І.Мечникова» від 25.08.2016 року та випискою із медичної карти стаціонарного хворого №15374 ОСОБА_1 (а.с.145,146 т.1).
Комунальним закладом «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім.Мечникова» 28.07.2014 року ОСОБА_1 видано листок непрацездатності з 15.07.2014 року по 29.07.2014 року, причина непрацездатності: загальне захворювання (а.с.6 т.1).
Згідно видаткової накладної №0015 від 14.07.2014 року ОСОБА_1 придбав у ФОП ОСОБА_7 один комплект «Dіаm» (spinal stabilization sytem) імплант міжхребтовий індивідуальний вартістю 13 600 грн (а.с.82,83 т.1). Копією квитанції від 15.07.2014 року підтверджується здійснення ОСОБА_1 оплати в розмірі 13 600 грн за вищевказаний товар медицини згідно видаткової накладної №0015 від 14.07.2014 року (а.с.6 т.1), платіжне доручення на перерахування коштів від 15.07.2014 року (а.с.215 т.1).
29.07.2014 року ОСОБА_1 звернувся із заявою до Голови Правління СК «Глобус» про виплату страхового відшкодування застрахованій особі у зв'язку з проведеним лікуванням за місцем проживання в м.Кривий Ріг з 22.05.2014 року по 13.06.2014 року, оперативним лікуванням на хребті в обласній клінічній лікарні ім.І.І.Мечникова м.Дніпропетровськ з 14.07.2014 року по 27.07.2014 року (а.с.102 т.1).
08.10.2014 року позивачем складена заява до СК «Глобус» про повернення коштів у розмірі 14 350 грн., які були витрачені на придбання медичних препаратів в обласній лікарні ім.Мечникова. У додатку до заяви зазначені: договір страхування, копія паспорта, копія ІНН, рецепти лікаря на придбання медикаментів, фіксальні чеки, медичний висновок лікаря (а.с.103 т.1).
У зв'язку з перебуванням ОСОБА_1 на лікуванні та проведеним оперативним втручанням, відповідачем направлено запити від 25.11.2014 року та повторно від 17.12.2014 року головному лікарю КЗ ДОКЛ ім.Мечникова про надання оригіналу виписки з історії хвороби №15374 ОСОБА_1 завіреного належним чином (а.с.8, 99,100,249 т.1). Листом від 09.01.2015 року на адресу ТДВ СТДВ «Глобус» було направлено оригінал виписки з історії хвороби ОСОБА_1 , №15374 та №3666/341 (а.с.94,95,96 т.1).
ОСОБА_1 за вихідним номером №5281-ВРРМ-СМЕ від 19.12.2014 року відповідачем направлено повідомлення про прийняте рішення про відмову у виплаті страхового відшкодування коштів, самостійно витрачених на оплату МСД, з посиланням на п.п.8.5.6 п.8.5 та п.п.8.4.2 п.8.4 Договору добровільного медичного страхування №46-60 від 01.01.2014 року, тобто у зв'язку з тим, що застрахована особа при настанні страхового випадку за межами м.Кривого Рогу перед тим, як вжити будь-які дії, негайно не повідомила про страховий випадок в Диспетчерський центра Страховика (а.с.80 т.1, а.с.191 т.2).
31.01.2015 року ОСОБА_1 звернувся до КС ТДВ «ГЛОБУС» із заявою про виплату страхового відшкодування в розмірі 14 350 грн. по страховому випадку, що стався з ним в липні 2014 року, внаслідок якого йому 15.07.2014 року було проведено оперативне втручання під час якого встановлено межостістий імплант «DIAM» вартістю 13 600 грн. та проведено КТ (комп'ютерну томографію) відділу хребта, вартість якого 750 грн. (а.с.9, 79 т.1, а.с.5 т.2).
З відповіді відповідача від 23.02.2015 року слідує, що наведені позивачем доводи у вищевказаній заяві не спростовують обставин, які стали підставою для відмови у виплаті страхового відшкодування (а.с.10, 78 т.1, а.с.6 т.2).
21.01.2015 року генеральний директор ПАТ «ІНГЗК» звернувся до ТДВ СТДВ «ГЛОБУС» із листом стосовно невиконання останнім договірних зобов'язань за договором добровільного медичного страхування №46-60 від 01.01.2014 року та прийняттю рішення про відшкодування ОСОБА_1 самостійно понесених витрат (а.с.121 т.2).
Листом від 04.02.2015 року ТДВ СТДВ «ГЛОБУС» повідомив ПАТ «ІНГЗК», що прийнято рішення про відмову у виплаті страхового відшкодування позивачу згідно п.8.5.6 Договору медичного страхування (а.с.122 т.2).
Листом від 06.07.2015 року ТДВ «СТДВ "ГЛОБУС" надало пояснення Національній комісії, що здійснює державне регулювання в сфері ринків фінансових послуг, з якого слідує, що за результатами заяви ОСОБА_1 про виплату страхового відшкодування від 08.10.2014 року встановлено, що вказана подія містить ознаки страхового випадку. У зв'язку з тим, що ОСОБА_1 надав не всі документи, необхідні для належного розстеження події, що містить ознаки страхового випадку ТДВ СТДВ «Глобус» направляло на адресу медичного закладу та застрахованої особи запити від 25.11.2014 року та від 17.12.2014 року з проханням надати виписку з історії хвороби.
Відповідачем була отримана виписка з історії хвороби ОСОБА_1 №15474 разом із листом від 09.01.2015 року (а.с.94 т.1).
Відповідач, не дочекавшись відповіді з медичного закладу, прийняв рішення про відмову у виплаті страхового відшкодування, у зв'язку з недотриманням застрахованим п.п.8.4.2. п.8.4 Договору добровільного медичного страхування №46-60 від 01.01.2014 р., а саме: щодо неповідомлення та неузгодження з Оператором Диспетчерського центру Страховика всіх необхідний дій, про що повідомлено застраховану особу листом від 19.12.2014 року (а.с.74-77 т.1).
Із листа головного лікаря КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня імені І.І.Мечникова» від 07.06.2017 року слідує, що за умовами страхових програм пацієнтів, застрахованих у СК «Глобус», вони госпіталізуються як жителі області та страхова компанія не оплачує Комунальному закладу «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня імені І.І.Мечникова» за їх перебування в стаціонарі, відповідно до чого співробітники ВДМД не займаються госпіталізацією та узгодженням медикаментозного забезпечення цих пацієнтів (а.с.24 т.2).
Згідно відповіді головного лікаря КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім.І.І.Мечникова» від 27.04.2018 року, направленої на запит суду, слідує, що КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім.І.І.Мечникова» не володіє інформацією щодо узгодження ОСОБА_1 із страховим товариством з додатковою відповідальністю «Глобус» стосовно оплати імпланта «DIAM», який був йому встановлений. Оперативне втручання з установкою імпланта «DIAM» було виконано суворо по абсолютним хірургічним показанням (а.с.123 т.2).
Також, встановлено, що на підставі договору №51 від 13.01.2014 року, укладеного між Товариством з обмеженою відповідальністю «Система аптек «Лінда-Фарм» і Товариством з додатковою відповідальністю «СТДВ "ГЛОБУС", ОСОБА_1 видавались медичні препарати згідно накладної і акту (а.с.217 т.1). Із акту слідує, що 14.07.2014 року ОСОБА_1 були видані медичні препарати, зазначено їх кількість, ціна і вартість. Зазначено, що медикаменти видані на підставі рецептів на суму 1013 грн. 36 коп. (а.с.219-220 т.1). Згідно видаткової накладної №АБ-Ср-0000268 від 31.07.2014 року слідує, що ТДВ «СТДВ "ГЛОБУС" отримало медикаментів на загальну суму 6587,81 грн. в тому числі ПДВ. Видаткова накладна підписана обома сторонами договору (а.с.218 т.1).
Із листа КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня імені І.І.Мечникова» від 23.12.2016 року слідує, що ОСОБА_1 було встановлено межостістій імплант «DIAM», який придбаний за кошти пацієнта. ОСОБА_1 знаходився на лікуванні з 14.07.2014 року по 28.07.2014 року у відділенні хірургії хребта і спинного мозку. Видавався продовжений лікарняний лист з 15.07.2014 року по 29.07.2014 року. Повідомлення в страхову компанію лікарнею не відправлялось. Дані про страхову компанію не відомі (а.с.225 т.1).
Суд першої інстанції, ухвалюючи рішення про задоволення позовних вимог, виходив з того, що між сторонами виникли правовідносини, що випливають з добровільного медичного страхування та сплати страхового відшкодування при настанні страхового випадку, що відповідачу було відомо про страховий випадок позивача, про його перебування на лікуванні у медичному закладі та необхідність отримання ним страхового відшкодування, оскільки подія, що сталась з ОСОБА_1 є страховим випадком, чого не заперечував відповідач ТДВ «СТДВ "ГЛОБУС".
Колегія суддів повністю погоджується з таким висновком суду, з огляду на таке.
За вимогами ст.ст. 263,264 ЦПК України рішення суду повинно ґрунтуватися на засадах верховенства права, бути законним і обґрунтованим.
Рішення є законним тоді, коли суд, виконавши всі вимоги цивільного процесуального законодавства і всебічно перевіривши обставини, вирішив справу відповідно до норм матеріального права, що підлягають застосуванню до даних правовідносин, а за їх відсутності на підставі закону, ;що регулює подібні відносини, або керуючись загальними засадами і змістом законодавства України.
Обґрунтованим визнається рішення, у якому повно відображені обставини, що мають значення для цієї справи, висновки суду про встановлені обставини і правові наслідки є вичерпними, відповідають дійсності і підтверджуються достовірними доказами, дослідженими в судовому засіданні.
При ухваленні рішення суд зобовязаний зясувати питання, зокрема, щодо: наявності обставин (фактів), якими обґрунтовувалися вимоги і заперечення, та навести докази на їх підтвердження; наявності інших фактичних даних, які мають значення для вирішення справи; правовідносин, зумовлених встановленими фактами. У рішенні суду обовязково повинні бути зазначені встановлені судом факти і відповідні їм правовідносини.
Суд першої інстанції у повній мірі з'ясував всі обставини, що мають значення для справи, та виконав усі вимоги цивільного судочинства, у зв'язку із чим рішення в даній справі є законним і обґрунтованим.
Відповідно до ст.6 Конвенції про захист прав людини і основоположних свобод, яка с частиною національного законодавства, кожна людина при визначенні її громадянських прав і обов'язків має право на справедливий судовий розгляд.
Згідно з п.1 ст.4, ч.2 ст.5 ЦПК України, кожна особа має право в порядку, встановленим цим Кодексом, звернутися до суду за захистом своїх порушених, невизнаних або оспорюваних прав, свобод чи, законних інтересів, а суд, здійснюючи правосуддя, захищає права, свободи та інтереси фізичних осіб, права та інтереси юридичних осіб, державні та суспільні інтереси у спосіб, визначений законом або договором.
Відповідно до ст.1 Закону України «Про страхування», страхування - це вид цивільно-правових відносин щодо захисту майнових інтересів фізичних осіб та юридичних осіб у разі настання певних подій (страхових випадків), визначених договором страхування або чинним законодавством, за рахунок грошових фондів, що формуються шляхом сплати фізичними особами та юридичними особами страхових платежів (страхових внесків, страхових премій) та доходів від розміщення коштів цих фондів.
Медичне страхування - вид особистого страхування на випадок втрати здоров'я від хвороби або внаслідок нещасного випадку. Медичне страхування застосовується з метою мобілізації та ефективного використання коштів на покриття витрат на медичне обслуговування страхувальників.
Медичне страхування пов'язане із компенсацією витрат громадян, які обумовлені одержанням медичної допомоги, а також інших витрат, спрямованих на підтримку здоров'я.
Об'єктом страхування є майнові інтереси, які не суперечать чинному законодавству України, пов'язані із здоров'ям страхувальника (застрахованої особи), а саме - витрати, які пов'язані із отриманням медичної допомоги або медичних послуг при порушенні стану здоров'я, хворобою та втратою працездатності застрахованої особи. Отже, об'єктом медичного страхування є життя і здоров'я громадян. Мета його проведення полягає в забезпеченні громадянам у разі виникнення страхового випадку можливості одержання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансування профілактичних заходів.
Стаття 3 Закону України «Про страхування» визначає, що страхувальниками визнаються юридичні особи та дієздатні фізичні особи, які уклали із страховиками договори страхування або є страхувальниками відповідно до законодавства України.
Страхувальники можуть укладати із страховиками договори про страхування третіх осіб (застрахованих осіб) лише за їх згодою, крім випадків, передбачених чинним законодавством. Застраховані особи можуть набувати прав і обов'язків страхувальника згідно з договором страхування.
Відповідно до ст.6 Закону України «Про страхування», добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону. Конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства.
Відповідно до ст.979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.
Статтею 982 ЦК України передбачено, що істотними умовами договору страхування є предмет договору страхування, страховий випадок, розмір грошової суми, в межах якої страховик зобов'язаний провести виплату у разі настання страхового випадку (страхова сума), розмір страхового платежу і строки його сплати, строк договору та інші умови, визначені актами цивільного законодавства.
За приписами ст.13 Закону України «Про страхування», договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов'язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.
Судом перевірено та встановлено, що 01.01.2014 року між відповідачем та Публічним акціонерним товариством «Інгнулецький гірничо-збагачувальний комбінат» було укладено Договір добровільного медичного страхування №46-60 (далі Договір) на користь третіх осіб - штатних працівників страхувальника, одним з яких був і позивач ОСОБА_1
Додатком №3 до вказаного договору визначено медичні лікувальні заклади, надання медичної допомоги в яких може бути відшкодована страховою компанією. В перелік таких закладів входить Обласна лікарня ім.Мечникова міста Дніпропетровськ (поліклініка, стаціонар). Місце знаходження лікаря-координатора: хірургічний корпус. До уповноважених аптек, в яких можливе придбання медичних препаратів і медичних виробів відноситься в тому числі мережа аптек ТОВ «Лінда-Фарм» м.Дніпропетровськ. (а.с.12-26 т.1).
Відповідно до умов договору добровільного медичного страхування, предметом договору є майнові інтереси, пов'язані із життям, здоров'ям та працездатністю застрахованих осіб.
Як видно з договору медичного страхування, Страховик організує та оплачує стаціонарну допомогу по направленням - захворювання (стани), що потребують протезування суглобів, і хвороба Застрахованої особи ОСОБА_1 входить до переліку страхових випадків з лімітом відповідальності 50 000 гривен (п.7.2, п.п.7.2.10 Договору). Відповідач у письмових запереченнях не заперечував ту обставину, що захворювання та операція ОСОБА_1 відноситься до страхового випадку.
Відповідно до п.3 ч.1 статті 20 Закону України «Про страхування» страховик зобов'язаний при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк.
Відповідно до ч.2 ст.8 Закону України «Про страхування», страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов'язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.
Згідно п.8.2.1 Договору добровільного медичного страхування, Страховик зобов'язаний сплатити страховий платіж в порядку, передбаченому Договором.
В силу положень п.8.6.6, п.8.6.7 Договору, у разі настання страхового випадку і самостійної оплати Застрахованою особою медико-санітарної допомоги, відповідач повинен прийняти підтверджуючі витрати документи та у строк 20 днів здійснити страхове відшкодування.
Відповідно до п.8.3.5 Договору застрахована особа має право на відшкодування самостійно понесених витрат при наданні закладами охорони здоров'я медико-санітарної допомоги, якщо такі витрати були погоджені із страхувальником та не пов'язані з виключеннями з пункту 7.10 Договору.
Суд першої інстанції перевірив і встановив, що захворювання та отримання позивачем ОСОБА_1 медичної допомоги у вигляді проведеної операції не входить до переліку виключень, які передбачені п.7.10 Договору.
Також, судом перевірено та встановлено, що позивач ОСОБА_1 після проходження лікування в КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім.І.І.Мечникова», а саме 29.07.2014 року звернувся до страхової компанії відповідача та на спеціальному бланку відповідача заповнив заяву про виплату страхового відшкодування, в якій зазначив відомості про обставини події, періоди лікування, встановлений діагноз. Також, до заяви позивач додав витяг з історії хвороби, копії чеків про придбання медичних препаратів, лікарняний, дані обстеження, реєстраційні документи, направлення, видаткову накладну, копію амбулаторної карти (а.с.102 т.1).
08.10.2014 року позивач склав ще одну заяву про повернення коштів витрачених на оплату витрат за медичну допомогу та придбання медичних препаратів на суму 14 350 грн. (а.с.103 т.1).
Суд встановив, що, незважаючи на дві зазначені вище заяви позивача до страховика про виплату страхового відшкодування, останній, лише 25.11.2014 року звернувся до лікувального закладу - КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім.І.І.Мечникова» щодо отримання на підставі п.9.5 Договору добровільного медичного страхування від 01.01.2014 року, оригіналу виписки з історії хвороби ОСОБА_1 №15374 (а.с.99 т.1).
Також, суд встановив, що через неналежне оформлення страховиком зазначеного вище запиту, медичний заклад, листом від 29.12.2014 року відмовив у видачі оригіналу виписки із історії хвороби (а.с.250 т.1).
На повторний запит відповідача від 17 грудня 2014 року, 12 січня 2015 року були отримані необхідні документи, що підтверджено вихідним листом медичної установи від 09.01.2015 року (а.с.94 т.1).
Судом встановлено, що відповідач, 17 грудня 2014 року, направивши повторний запит, не дочекавшись відповіді з лікарні, 19 грудня 2014 року, передчасно прийняв рішення про відмову ОСОБА_1 у виплаті страхового відшкодування (а.с.80, т.1, а.с.191, т.2).
Отже, суд перевірив та встановив, що строк надання необхідних документів для проведення страхового відшкодування було порушено не з вини позивача.
Також, як встановив суд і не заперечувалося стороною відповідача, позивач ОСОБА_1 самостійно здійснив оплату вартості межостістого імпланту «DIAM», який йому було встановлено шляхом хірургічного втручання 15 липня 2014 року лікарями Комунального Закладу «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім.Мечнікова» ДОР у сумі 13 600 гривен, що також, підтверджено копіями документів, які були надані позивачем, відповідачеві, які, зокрема останній надав на вимогу суду, а це: витяг з історії хвороби, лист непрацездатності, видаткова накладна, документи на імплант, акт прийняття документів, квитанція про перерахування коштів від 15.07.2018р.
Доводи апелянта про те, що відповідно до п.7.2, п.п.7.2.10 Договору Страховик організує та оплачує протезування лише у сумі, що не перевищує 10 000 грн., на одну застраховану особу, то колегія суддів їх відхиляє.
Так з п.7.2.10 Договору добровільного медичного страхування №46-60 від 01 січня 2014 р. вбачається, що в графі - види МСП та показники ПДМС, що стосується протезування- об?єм лімітності на одну застраховану особу зазначено - 50 00 грн., тому твердження апелянта, що ліміт при протезуванні не повинен перевищувати 10 000 грн., колегія суддів вважає надуманими, оскільки, як зазначено у цьому пункті - ліміт у 10 000 грн. встановлюється при імплантації штучного хрусталика: 5000 грн. на 1 хрусталик, 2 хрусталики на одну застраховану особу - 10 000 грн. (а.с.106-зворот, 235).
Згідно положень ст.26 Закону України «Про страхування» підставою для відмови страховика у здійсненні страхових виплат або страхового відшкодування є, в тому числі, несвоєчасне повідомлення страхувальником про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків. Умовами договору страхування можуть бути передбачені інші підстави для відмови у здійсненні страхових виплат, якщо це не суперечить закону.
Відповідно до п.8.5.6 укладеного між страхувальником та страховиком Договору від 01.01.2014 року №46-60 страховик має право відмовити застрахованій особі у виплаті страхового відшкодування, якщо не були виконані зобов'язання, передбачені договором страхування.
Пунктами 8.4.2 - п.8.4.3 встановлено, що застрахована особа зобов'язана у випадку настання страхового випадку за межами м.Кривого Рогу, перед тим, як вжити будь-які дії, негайно повідомити про страховий випадок в Диспетчерський центр Страховика, погодити з оператором Диспетчерського центру всі необхідні подальші дії. Невиконанням даної умови можуть бути виключні неординарні обставини, які не залежать від волі застрахованої особи.
У випадку необхідності надання екстреної медико-санітарної допомоги застрахованій особі, пов'язаної із спасінням життя чи зняття гострого болю, дозволяється прийняття рішень працівниками медичного закладу без завчасного погодження із страховиком.
Відповідно до п.5 ч.1 ст.991 ЦК України страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку.
У системному зв'язку з п.5 ч.1 ст.989 ЦК України, яким на страхувальника покладено обов'язок повідомити страховика про настання страхового випадку у строк, встановлений договором, правове значення має повідомлення страховика про настання страхового випадку у строк, який дає страховику можливість дослідити обставини справи та дійти висновку про визнання його страховим випадком чи відмову в цьому.
Слід враховувати, що відповідно до ч.2 ст.991 ЦК України договором страхування можуть бути передбачені також інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону.
У ст.979 ЦК України та ст.16 Закону України «Про страхування», роз'яснено, що за договором страхування страховик зобов'язується у разі настання страхового випадку виплатити страхувальникові або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплатити страхові платежі та виконувати інші умови договору.
Отже, виходячи зі змісту наведених норм закону, можна зробити висновок, що коли виникає страховий випадок, страховик зобов 'язаний виплатити страхове відшкодування, а інші умови є підставою для відмови лише у тому разі, якщо таке порушення положень договору страхування перешкодило страховику переконатися, що ця подія є страховим випадком, і має оцінюватися окремо в кожному випадку, тобто закон пов'язує обов'язок страховика здійснити страхове відшкодування саме із страховим випадком, а не з наданням певних доказів страхувальником.
Суд встановив, що рішення про встановлення позивачу імпланта «DIAM» було прийнято суворо по абсолютним хірургічним показанням під час проведення операції 15 липня 2014 року, а отже, позивач не мав змоги передбачити заздалегідь встановлення вказаного медичного виробу та погодити такі дії із страховою компанією відповідача.
Також, судом встановлено, що ОСОБА_1 на підставі договору №51 від 13.01.2014 року, укладеним між ТОВ «Система аптек «Лінда-Фарм» і ТДВ «СТДВ "ГЛОБУС", видавались необхідні медикаменти, які оплачувались ТДВ «СТДВ «Глобус», що підтверджено актом №7 від 31.07.2014 року та видатковою накладною від 31.07.2014 року, підписаною представниками обох сторін договору (а.с.217-220 т.1).
Як встановлено судом, сума коштів, витрачена ТДВ «СТДВ "ГЛОБУС" як оплата за придбані позивачем ліки, та сума коштів, які підлягають відшкодуванню позивачу за самостійно придбаний імплант, не перевищує річну страхову суму-50 000 грн., встановлену договором добровільного медичного страхування №46-60 від 01.01.2014, доказів на заперечення вказаних обставин суду не надано.
Згідно ст.526 ЦК України зобов'язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору та вимог Цивільного кодексу України, інших актів цивільного законодавства. Одностороння відмова від зобов'язання або одностороння зміна його умов не допускається (ст.525 ЦК України).
Пункт 3 частини першої статті 20 Закону України «Про страхування» страховик зобов'язаний при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк.
Згідно ч.1 ст.13 ЦПК України, суд розглядає справи не інакше як за зверненням особи, поданим відповідно до цього Кодексу, в межах заявлених нею вимог і на підставі доказів, поданих учасниками справи або витребуваних судом у передбачених цим кодексом випадках.
У відповідності до ч.3 ст.12 ЦПК України, кожна сторона повинна довести обставини, які мають значення для справи і на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом.
Згідно ч.1 ст.76 ЦПК України, доказами є будь-які дані, на підставі яких суд встановлює наявність або відсутність обставин (фактів), що обґрунтовують вимоги і заперечення учасників справи, та інших обставин, які мають значення для вирішення справи.
Згідно ч.6 ст.81 ЦПК України, доказування не може ґрунтуватися на припущеннях.
Судовим переглядом було встановлено, що позивач після проведеної операції і лікування, двічі: 29 липня 2014 року та 08 жовтня 2014 звертався до страховика із заявою про страхове відшкодування, що позивачу, який потрапив у лікарню 14 липня 2014 року, наступного дня - 15 липня 2014 року було проведено операцію під час якої по абсолютним хірургічним показаннямбуло прийнято рішення про необхідність встановлення імпланта «DIAM», у зв'язку із чим, позивач не мав змоги погодити такі дії із страховою компанією відповідача, що лікарнею в якій позивачу надавалася невідкладна стаціонарна допомога не було повідомлено страховика про госпіталізацію ОСОБА_1 , оскільки в укладеному між страховиком і медичним закладом договорі №20 від 28.11.2013 про медичне обслуговування, у п.2.3.5 не зазначена відповідальна особа замовника для оперативного узгодження договірного зобов'язання, номер мобільного телефону відсутній.
З огляду на зазначене вище, колегія суддів повністю погоджується з висновком суду першої інстанції про те, що відповідачем не надано суду належних та допустимих доказів, які б спростовували доводи позивача викладені у позові та встановлені судом обставини щодо відсутності порушення позивачем ОСОБА_1 п.8.4.2 Договору добровільного медичного страхування №46-60 від 01.01.2014 року, що стало неправомірною підставою для відмови у виплаті позивачу страхового відшкодування.
Доводи апелянта, викладені в апеляційній скарзі, з наведених вище підстав не можуть бути, взяті до уваги колегією суддів, оскільки вони фактично зводяться до переоцінки доказів та незгодою з висновками суду по їх оцінці. Проте відповідно до вимог ст.89 ЦПК України оцінка доказів є виключною компетенцією суду, переоцінка доказів учасниками справи діючим законодавством не передбачена.
Судом першої інстанції повно та всебічно досліджені обставини справи, перевірені письмові докази та їм надано належну правову оцінку, як кожному окремо, так і їх сукупності, про, що зазначено в оскаржуваному судовому рішенні.
Відповідно до ч.1. ст.375 ЦПК України, суд апеляційної інстанції залишає апеляційну скаргу без задоволення, а судове рішення без змін, якщо визнає, що суд першої інстанції ухвалив судове рішення з додержанням норм матеріального і процесуального права.
Керуючись ст.ст.367, 374, 376, 381-383, Дніпровський апеляційний суд,-
Апеляційну скаргу ТОВАРИСТВА З ДОДАТКОВОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "СТРАХОВЕ ТОВАРИСТВО З ДОДАТКОВОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ГЛОБУС" залишити без задоволення.
Рішення Інгулецького районного суду міста Кривого Рогу Дніпропетровської області від 12 квітня 2019 року залишити без змін.
Постанова набирає законної сили з дня її прийняття, оскарженню в касаційному порядку не підлягає.
Повний текст судового рішення складено 16 липня 2019 року.
Головуючий:
Судді: