Справа № 758/14097/16-ц
Категорія 24
27 березня 2017 року місто Київ
Подільський районний суд міста Києва у складі:
головуючого - судді Ларіонової Н.М.,
при секретарі судового засідання Калашніковій Л.Д.,
за участю представника позивача - ОСОБА_2,
представника відповідача - Боін К.Ю.,
розглянувши у відкритому судовому засіданні в залі районного суду в місті Києві цивільну справу за позовом ОСОБА_3 до Приватного акціонерного товариства «Європейське туристичне страхування» (надалі ПрАТ «Європейське туристичне страхування») про стягнення страхової виплати, -
Позивач звернувся до районного суду з позовною заявою, в якій просить стягнути з відповідача на свою користь суму страхового відшкодування у розмірі 138 380,46 грн., мотивуючи свої вимоги тим, що 13.10.2015 року між ним та відповідачем укладено договір комплексного страхування подорожуючих за межами України №5592527. 18 квітня 2016 року з позивачем стався страховий випадок, а саме - перебуваючи за кордоном, він відчув різку біль в нозі, у зв'язку чим самостійно звернувся у клініку, де його було оглянуто та проведено операцію. Вартість витрат на оперативне втручання та лікування склала 4 830 Євро, що станом на 17.10.2016 року за курсом НБУ становить 138 380 грн. 46 коп. 05 липня 2016 року позивач звернувся до відповідача з заявою про отримання страхової виплати, однак листом від 25.07.2016 року вих. №245 ПрАТ «Європейське туристичне страхування» відмовило у виплаті страхового відшкодування, посилаючись на те, що проведена операція була плановою, а не невідкладною, оскільки була проведена на третій день після звернення до лікаря. Посилаючись на те, що відповідач у добровільному порядку відмовляється виплатити страхову суму за договором страхвування, чим порушуються його права, позивач звернувся до суду з даним позовом.
В судовому засіданні представник позивача позовні вимоги підтримав у повному обсязі та надав пояснення, аналогічні викладеним в позові обставинам.
Представник відповідача в судовому засіданні заперечувала проти позову в повному обсязі. Представником відповідача, через канцелярію суду подані письмові заперечення, в яких вони посилаються на те, що випадок, який стався з позивачем не є страховим, оскільки проведена операція була плановою, а не невідкладною, так як була проведена на третій день після звернення до лікаря. Крім того, умови Договору страхування містять також положення щодо того, що Страховик не оплачує і не відшкодовує вартість подальшого лікування Застрахованої особи, якщо вона відмовляється від медичної евакуації до місця постійного проживання (п. 2.7.14). Страховиком пропонувалась медична евакуація Застрахованого до місця постійного проживання, проте він від неї відмовився, а тому, вважають, що ПрАТ «Європейське туристичне страхування» не мало правових підстав для здійснення страхової виплати.
Суд, вислухавши пояснення сторін, дослідивши письмові докази, оцінивши їх у сукупності, приходить до наступних висновків.
Згідно з ст.979 ЦК України за договором страхування одна сторона (Страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (Страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.
Відповідно до ст. 16 Закону України «Про страхування» договором страхування визнається письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов'язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування, а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.
З матеріалів справи вбачається, що 13.10.2015 року між позивачем у справі ОСОБА_3 та відповідачем ПрАТ «Європейське туристичне страхування» укладено договір комплексного страхування подорожуючих за межами України № 5592527 (а.с. 6-21).
Відповідно до п.2.1 договору предметом страхування є майнові інтереси страхувальника, що не суперечить чинному законодавству України, пов'язанні з необхідністю відшкодування витрат та/або з приводу організації надання і оплати медичної допомоги, медичної або посмертної репатріації застрахованої особи в Україну, або поховання за кордоном в обсязі та порядку, передбаченими цими умовами, якщо ці події відбулися в період та у місці дії договору та медичні, медично-транспортні витрати були своєчасно погоджені із страховиком та/або асистанської компанією страховика за кордоном, визнанні ними доцільними та виправданими.
Звертаючись до суду з даним позовом, позивач посилався на те, що 18 квітня 2016 року з ним стався страховий випадок, а саме: перебуваючи за кордоном у м. Аланія (Туреччина), він відчув різку біль в нозі, у зв'язку чим самостійно звернувся у клініку, де його було оглянуто та проведено операцію.
Згідно зі ст.8 Закону України «Про страхування» страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов'язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.
Згідно з п. 2.2 договору страховою подією (страховим ризиком) є певна подія, на випадок якої здійснюється страхування і яка має ознаки ймовірності та випадковості. Страховими подіями визнаються події, що сталися із застрахованою особою в період і на території чинності договору страхування, зокрема звернення до медичного закладу та надання медичної допомоги застрахованій особі під час дії договору страхування у зв'язку з гострим захворюванням.
При цьому п. 2.3 передбачено, що страховим випадком є документально підтверджені витрати на оплату вартості наданих застрахованій особі медичних та інших, передбачених договором страхування послуг, внаслідок страхового ризику.
Пунктом 5 частини 1 статті 989 ЦК України та пунктом 5 частини 1 статті 21 Закону України «Про страхування» встановлено, що страхувальник зобов'язаний повідомити страховика про настання страхового випадку у строк, встановлений договором.
В судовому засіданні відповідач визнав той факт, що позивач повідомив ПрАТ «Європейське туристичне страхування» про настання страхового випадку, в зв'язку з чим відповідач пропонував позивачу повернутися до України, з оплатою звортнього проїзду та лікування в країні.
Встановлено, що 05 липня 2016 року ОСОБА_3 звернувся до відповідача з заявою про отримання страхової виплати, відповідно до якої, позивач, перебуваючи у м. Аланія (Туреччина), піднімаючись по сходах, відчув гострий біль у нозі, а наступного дня звернувся до лікарні, зробив обстеження, а ще наступного дня йому було проведено операцію, витрати за проведення якої він просив відшкодувати.
Відповідно до ст. 991 ЦК України страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків. Договором страхування можуть бути передбачені також інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону. Аналогічна норма міститься в ст. 26 Закону України «Про страхування».
Листом від 25.07.2016 року вих. №245 ПрАТ «Європейське туристичне страхування» відмовило у виплаті страхового відшкодування позивачу, посилаючись на те, що проведена операція була плановою, а не невідкладною, оскільки була проведена на третій день після звернення до лікаря ( а.с. 22).
Відповідно до п. 2.4. Частини 2 договору страхування (Умови страхування) Програма А, за якою Позивач був застрахований, включає в себе такий перелік послуг (зокрема, але не виключно): організація та оплата вартості послуг з медичного обслуговування та лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах; обстеження в обсязі, необхідному для встановлення діагнозу; консультації лікарів (п. 2.4.2 Додатку № 1 до Договору стрхування); організація та оплата вартості послуг пов'язаних із стаціонарним лікуванням, тобто: консультації лікарів, діагностика, лікування, невідкладне оперативне втручання, медикаментозне забезпечення, перебування в палатах стандартного типу, харчування за нормами, прийнятими у даному медичному закладі. Страховик сплачує вартість лікування за кордоном у межах своєї відповідальності (страхової суми), встановленої Договором, лише до того часу, коли стан здоров'я Застрахованої особи, за рішенням лікаря, дозволить евакуювати її до країни постійного проживання (п. 2.4.3 Додатку № 1 до Договору страхування).
Згідно ст. 35 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров'я» передбачено, що медична допомога за видами поділяється на екстрену, первинну, вторинну (спеціалізовану), третинну (високоспеціалізовану), паліативну, медичну реабілітацію, при цьому Екстрена медична допомога - медична допомога, яка полягає у здійсненні медичними працівниками відповідно до закону невідкладних організаційних, діагностичних та лікувальних заходів, спрямованих на врятування та збереження життя людини у невідкладному стані та мінімізацію наслідків впливу такого стану на її здоров'я.
Тобто невідкладна та екстрена допомога є синонімами (в тому числі оперативне втручання як вид допомоги), та яка направлена на вчинення заходів, спрямованих на врятування та збереження життя людини у невідкладному стані.
Також, відповідно до ст. 3 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров'я» вказано, що зміст інших понять і термінів, які не вказані в цій статті, визначається законодавством України та спеціальними словниками понять і термінів Всесвітньої організації охорони здоров'я.
Згідно словника термінів Всесвітньої організації охорони здоров'я, залежно від терміновості виконання розрізняють такі види оперативних втручань:
Негайні операції - виконують негайно, паралельно ведучи боротьбу з шоком чи навіть з клінічною смертю.
Невідкладні операції (екстрені) - виконують протягом дуже короткого часу після госпіталізації хворого (1-2 години) і після постановки попереднього діагнозу з метою врятування життя пацієнта (гострий апендицит, кишкова непрохідність, перитоніт, гострі гнійні захворювання).
Термінові операції - це операції, що не можуть бути відкладені на значний термін через прогресування захворювання і проводяться у перші години госпіталізації (злоякісні пухлини, виразкова хвороба 12-палої кишки ускладнена стенозом).
Планові операції виконуються після повної передопераційної підготовки у довільний проміжок часу в сприятливій для хворого ситуації (вправлення пахової грижі) та з врахуванням загострення хвороби.
Як вбачається з наявного Медичного висновку лікаря операція позивачу була запланована на 20.04.2016 р. (тобто на третій день після події). Даний висновок суд бере до уваги.
Після отримання письмової відмови у здійсненні страхової виплати Позивачем було надіслано до Відповідача той самий Медичний висновок, у якому до раніше зазначено змісту додано виноску «P.S.» за 23.08.2016 р.
Зі змісту даної виноски вбачається, що операція була терміновою, проте не заперечується факт того, що вона була проведена 20.04.2016 р. (на третій день після того, як Застрахована особа відчула біль у нозі).
Беручи до уваги, дані документи, суд приходить до висновку, що проведена операція була плановою, а не невідкладною, оскільки була проведена на третій день після звернення до лікаря.
Крім того, суд не бере до уваги виноску «P.S.» за 23.08.2016 р. щодо невідкладності операції, оскільки вона суперечить вказівці лікаря на те, що проведення операції запланована на 20.04.2016 р.
Також, слід вказати, що умови Договору страхування містять також положення щодо того, що Страховик не оплачує і не відшкодовує вартість подальшого лікування Застрахованої особи, якщо вона відмовляється від медичної евакуації до місця постійного проживання (п. 2.7.14).
Представник відповідача вказував на те, що із записів телефонних розмов між ОСОБА_3 та працівником Асистуючої компанії чітко вбачається той факт, що Страховиком пропонувалась медична евакуація Застрахованого до місця постійного проживання, проте він від неї відмовився.
Згідно п. 2.7 Частини 2 Договору страхування (Умови страхування) Страховик не оплачує і не відшкодовує вартість лікування та послуг, пов'язаних із такими захворюваннями і подіями: надання послуг, що не є обгрунтовано необхідними або невідкладними з медичної точки зору, (п. 2.7.15); послуги та лікування, що можна відкласти до повернення з подорожі, в тому числі проведення хірургічних операцій, які до закінчення подорожі можливо замінити курсом консервативного лікування (п. 2.7.16).
З огляду на викладене, ПрАТ «Європейське туристичне страхування» правомірно відмовило позивачу у виплаті страхової суми, оскільки проведена операція була плановою, а не невідкладною та позивачем було порушено п. 2.7.14.
Вказані обставини дають суду підстави зробити висновок, що позовні вимоги не засновані на законі та є безпідставними, в зв'язку з чим не підлягають задоволенню.
Оскільки вимога позивача про стягнення 3% річних є похідною від вимоги про стягнення страхової виплати, вона також задоволенню не підлягає.
На підставі ст.ст. 979, 989, 991 ЦК України, ст. 8, 16, 21, 26 Закону України «Про страхування», ст. 35 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров'я», керуючись ст.ст. 3, 10, 11, 15, 58-60, 61, 88, 208-209, 212, 213, 214-215, 218, 223 ЦПК України, -
В позові ОСОБА_3 до Приватного акціонерного товариства «Європейське туристичне страхування» про стягнення страхової виплати за Договором комплексного страхування подорожуючих за кордоном України від 13.10.2015 р. серії КМ № 5592527 - відмовити.
Рішення може бути оскаржено до Апеляційного суду міста Києва через Подільський районний суд м.Києва шляхом подачі апеляційної скарги протягом 10 днів з дня проголошення рішення.
Особи, які брали участь у справі, але не були присутні у судовому засіданні під час проголошення судового рішення, можуть подати апеляційну скаргу протягом десяти днів з дня отримання копії цього рішення.
Рішення набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги, якщо апеляційну скаргу не було подано. У разі подання апеляційної скарги рішення, якщо його не скасовано, набирає законної сили після розгляду справи апеляційним судом.
Суддя Н. М. Ларіонова