Справа № 593/890/13-ц Головуючий у 1-й інстанції Музика Я.М.
Провадження № 22-ц/789/828/14 Доповідач - Ткач З.Є.
Категорія - 25
22 липня 2014 р. Колегія суддів судової палати з розгляду цивільних справ апеляційного суду Тернопільської області в складі:
головуючого - Ткача З.Є.
суддів - Парандюк Т. С., Сташків Б. І.,
при секретарі - Фащевська М.М.
з участю сторін - представника ТОВ Страхова
компанія "Київ Ре" Фінашиної О.О.,
ОСОБА_2
розглянувши у відкритому судовому засіданні в залі суду м. Тернополя апеляційну скаргу товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія "Київ Ре" на заочне рішення Бережанського районного суду від 17 липня 2013 року по справі за позовом ОСОБА_2 до товариства з додатковою відповідальністю "Страхова компанія "Київ Ре" (надалі ТДВ страхова компанія "Київ Ре"), з участю третьої особи, що не заявляє самостійних вимог Бережанської центральної районної комунальної лікарні, про стягнення страхової суми та відшкодування моральної шкоди,-
В травні 2013 року ОСОБА_2 звернувся з позовом до ТДВ страхової компанії "Київ Ре" з участю третьої особи, що не заявляє самостійних вимог, Бережанської центральної районної комунальної лікарні, про стягнення страхової суми та моральної шкоди.
Позов обґрунтовував тим, що 26 жовтня 2012 року між ним та ТДВ "Страховою компанією "Київ Ре" було укладено договір страхування строком на один рік, за умовами якого страхова компанія зобов'язалась виплатити страхове відшкодування у разі настання страхового випадку під час перебування ним за кордоном.
08 листопада 2012 року він виїхав в Швецію.
26 грудня 2012 року у нього раптово почався приступ в районі черевної порожнини, через що потрапив у лікарню. Медпрацівники зробили знеболювальний укол та порекомендували прийти наступного дня на томографічне обстеження.
27 грудня 2012 року йому ставало погано, втрачав свідомість. Знову потрапив до лікарні де встановлено діагноз розрив шлунка та був терміново прооперований.
28 грудня 2012 року його перевели в хірургічне відділення. Цього ж дня він повідомив дружину про випадок, а вона повідомила страхову компанію.
Через відсутність коштів на лікування він повернувся додому та продовжив лікування в Бережанській ЦРКЛ.
Після повернення в Україну, він звернувся до ТДВ "Страхової компанії "Київ Ре" про виплату страхового відшкодування, проте у задоволенні заяви йому було відмовлено.
Зазначив, що на лікування та надання в Швеції медичної допомоги станом на 11 квітня 2013 року йому потрібно було сплатити грошову суму в розмірі 92644 шведських крон, що в перерахунку, станом на 22 травня 2013 року становить 111172,80 грн. Також за несвоєчасну оплату за проведене лікування йому нарахована пеня у розмірі 3635,95 грн. Таким чином, розмір матеріальної шкода становить 114069,60 грн.
Крім того, неправомірними діями ТДВ "Страхової компанії "Київ Ре", що виявилась в несвоєчасній виплаті страхового відшкодування, йому була нанесена моральна шкода, на відшкодування якої просив стягнути з відповідача 6000 грн.
Заочним рішенням Бережанського районного суду від 17 липня 2013 року вирішено: "Позов - задовольнити.
Стягнути з ТДВ "Страхової компанії "Київ Ре", м. Київ, вул. Барбюса, 13 б в користь ОСОБА_2 страхову суму в розмірі 114069,60 (сто чотирнадцять тисяч шістдесят дев'ять гривень шістдесят коп.), а також моральну шкоду в розмірі 6000 (шість тисяч грн.)
В апеляційній скарзі ТДВ "Страхова компанія "Київ Ре" просить скасувати заочне рішення Бережанського районного суду Тернопільської області від 17 липня 2013 року й ухвалити нове рішення, яким в задоволенні позову ОСОБА_2 до страхової компанії "Київ Ре" відмовити повністю, посилаючись на те, що воно ухвалене з порушенням норм матеріального та процесуального права, що призвело до неправильного вирішення спору.
Зокрема зазначала, що не дав належної оцінки тим обставинам, що позивачем не виконано умов договору страхування про своєчасне повідомлення страховика про настання страхового випадку, позивач самостійно звернувся в медичний заклад, не погодивши зі Страховиком всі дії, пов'язані з отриманням лікування. Крім того, суд стягнув моральну шкоду позивачу без належних доказів про її наявність та заподіяння протиправними діями відповідача.
Розглянувши справу в межах доводів апеляційної скарги та межах позовних вимог, перевіривши законність та обґрунтованість судового рішення, суд апеляційної інстанції прийшов до висновку, що апеляційна скарга підлягає до часткового задоволення.
Згідно зі ст. 979 ЦК України, за договором страхування одна сторона (страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.
Відповідно до правила ч. 1 п. 3 ст. 988 ЦК України, страховик зобов'язаний у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у строк встановлений договором.
Відповідно до п. 5 ч. 1 ст. 991 ЦК України, страховик має право відмовитись від здійснення страхової виплати у разі несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку.
Встановлено, що 26 жовтня 2012 року ОСОБА_2 (Страхувальник) та ТДВ "Страхова компанія "Київ Ре" (Страховик) було укладено договір страхування строком на один рік та видано страховий поліс серії INPL №084826.
Відповідного 8.1.1 Полісу Страхувальник має право отримати страхове відшкодування у разі настання страхового випадку, визначного у Полісі.
Згідно п. 3.2, страховим випадком є виникнення в період дії Полісу витрат Страхувальника (Застрахованої особи) під час поїздки за кордон за оплату вартості наданих йому невідкладних медичних послуг, передбачених Полісом, та якщо ці послуги були надані Застрахованій особі у зв'язку з надзвичайними подіями згідно п.3.1.
Пунктом 3.1 встановлено, що страховим ризиком за даним Полісом є раптове гостре захворювання застрахованої особи, що сталося несподівано і становить загрозу для її життя і здоров'я та потребує невідкладної медичної допомоги; розлад здоров'я; тілесні ушкодження Застрахованої особи, які настали у зв'язку з нещасним випадком та становлять загрозу для її життя та здоров'я, та потребують невідкладної медичної допомоги; смерть особи зв'язку з раптовим гострим захворюванням та нещасним випадком.
Встановлено, що 09 листопада 2012 року ОСОБА_2 прибув з України у Швецію.
26 грудня 2012 року позивач в потрапив у лікарню м. Ліндберг з приступами болі в районі черевної порожнини.
В цей же день, після знеболювання, позивач був відпущений до дому.
Наступного дня - 27 грудня 2012 року, позивач знову звернувся в лікарню м. Ліндберг з приступами болю. В результаті діагностики позивачку було вставлено діагноз - виразка дванадцятипалої кишки та гастрит з перфорацією та призначена термінова операція. В цей же день позивача було госпіталізовано та проведено операцію.
28 грудня 2012 року позивача переведено з реанімаційного відділення в хірургічне.
28 грудня 2012 року після переведення в хірургічне відділення позивач повідомив дружину про хворобу, яка того ж числа зателефонувала до Страховика і повідомила про настання страхового випадку.
Після повернення на Україну ОСОБА_2 продовжив лікування в Бережанській ЦРКЛ, а 15 січня 2013 року він звернувся до ТДВ "Страхової компанії "Київ Ре" про виплату страхового відшкодування.
Листом ТДВ "Страхової компанії "Київ Ре" № 102 від 04.04.13 позивач був повідомлений про відмову у виплаті страхового відшкодування на підставі п. 9.1 розд. 9 умов Полісу страхування.
Колегія суддів погоджується з висновком суду першої інстанції про те, що відмова відповідача від виплати страхового відшкодування є неправомірною.
Так п. 9.1 встановлено, що при настанні страхової події Застрахована особа або її довірена особа зобов'язана протягом 24 години зв'язатись із Сервісною компанією (службою) за вказаним у Договорі страхування телефонами і повідомити наступну інформацію: прізвище та ім'я Застрахованої особи; номер Договору страхування (страхового полісу) місце знаходження, контактний телефон, докладний опис обставин настання страхового випадку та характер необхідної допомоги.
Колегія суддів прийшла до висновку, що страховий випадок стався із відповідачем 27 грудня 2012 року, а саме: коли в цей день через приступи в області черевної порожнини йому стало погано і він втрачав свідомість. Звернувшись до клініки м. Ліндесберг, йому був встановлений діагноз та проведено невідкладне оперативне хірургічне втручання.
Після операції перебував у реанімаційному відділенні, а 28 грудня 2012 року був переведений в хірургічне відділення.
28 грудня 2012 року позивач повідомив дружину про хворобу, яка в цей же день про подію, що сталася з чоловіком, повідомила страхову компанію по телефону. Ці обставини визнано сторонами та стверджується листом страхової компанії № 102 від 04 квітня 2013 року про відмову у виплаті страхового відшкодування із змісту якого вбачається, що ТДВ "Страхова компанія "Київ Ре" про страховий випадок була повідомлена 28.12.2012 року.
Колегія судів не погоджується з доводами апелянта про пропуск позивачем строку про повідомлення страхового випадку, оскільки за вищенаведених обставин слід визнати, що страховий випадок стався 27 грудня 2012 року, а не 26 грудня, і відповідних доказів того, що протягом 24 годин Страховик не був повідомлений про страховий випадок, апелянтом не було надано.
Звернення позивача до клініки 26 грудня 2012 року не можна визнати днем настання страхового випадку, оскільки дій по встановленню діагнозу, призначення лікування клінікою не було вчинено і дані медичного обстеження від 26 грудня 2012 року носили припустимий характер. За результатами звернення в цей день до лікувального закладу позивач не володів відповідною інформацією про хворобу та "характер необхідної допомоги" та інших ознак щоб надати її Страховику згідно п.9.1 як страховий випадок.
Повне обстеження із встановленням достовірного діагнозу відбулося 27 грудня 2012 року, в день звернення позивача до лікарні, і з цього часу згідно медичним документам, позивач перебував на лікуванні. В цей же день позивача було госпіталізовано та проведено операцію де перебував на лікуванні до 31 грудня 2012 року.
Також колегія суддів вважає безпідставними твердження апелянта викладені в апеляційній скарзі, про порушення позивачем п. 9.2 Полісу, згідно якого при виборі лікувального закладу, якщо характер захворювання не потребує термінового лікарського втручання для врятування життя Застрахована особа повинна звернутись до Сервісної компанії (служби) і отримати консультацію щодо рекомендованих лікувальних закладів).
Як встановлено вище, позивач потрапив у клініку 27 грудня 2012 року в стані загрози життя і здоров'я і потребував термінової операції, внаслідок чого було вжиті екстрені медичні заходи та проведена операція. Терміновість операції підтверджується медичними документами на хворого ОСОБА_2 (а.с. 23) Терміновість операції не давала можливості ОСОБА_2 порушувати питання про вибір лікувального закладу, оскільки це збільшувало загрозу для його життя і здоров'я і непогодження вибору лікувального закладу не свідчить про недобросовісність його дій за договором страхування.
Отже суд правомірно прийняв рішення про стягнення страхового відшкодування відповідно до умов договору.
Разом з тим, колегія суддів не погоджується з рішенням суду в частині розміру страхового відшкодування.
Так, згідно із медичною документацією наданою клінікою м. Ліндесберг, вбачається, що ОСОБА_2 перебував у клініці з 27 грудня 2012 року по 30 грудня 2012 року.
Задовольняючи ці вимоги в повному обсязі суд першої інстанції взяв до уваги рахунки за надані медичні послуги №430206743923, №43021111110336530, фіскальний чек від 27 грудня 2012 року та розрахунок наданий клінікою м. Ліндесберг від 13 березня 2013 року, з якого вбачається, що витрати з лікування ОСОБА_2 за період із 27 грудня 2012 року по 30 грудня 2012 року склали 90028,00 шведських крони.
Як вбачається з розрахунку компанії ВІСМА від 05 березня 2013 року, ОСОБА_2 нарахована заборгованість на загальну суму 91837 шведських крон, з яких:
89914 -крон - тіло боргу;
627,30 крон - відсотки до боргу;
1596,14 -крон - витрати на стягнення боргу.
Згідно п.4 Договору, предметом договору є відшкодування витрат отриманих невідкладних медичних послуг.
Нараховані відсотки до боргу та витрати на стягнення боргу не є предметом договору страхування, а тому їх слід виключити з розрахунку.
Отже розмір відшкодування який підлягає стягненню, слід обчислити із суми тіла боргу, яка в перерахунку станом на 22 травня 2013 року складає 107536,80 грн. (89614 х 1,2)
Рішення суду в цій частині слід змінити і зменшити розмір відшкодування до 107536,80 грн.
Крім того, колегія суддів вважає, що суд першої інстанції без достатніх підстав стягнув з страхової компанії моральну шкоду.
Позов пред'явлено з підстав встановлених ст. 1167 ЦК України та відповідні положення Закону України "Про захист прав споживачів"
Відповідно до ч.1 ст. 1167 ЦК України, майнова шкода, завдана неправомірними рішеннями, діями чи бездіяльністю особистим немайновим правам фізичної або юридичної особи, а також шкода, завдана майну фізичної або юридичної особи, відшкодовується в повному обсязі особою, яка її завдала.
Задовольняючи ці вимоги, суд першої інстанції виходив з того, що моральна шкода полягає в тому, що неправомірними діями страхової компанії ОСОБА_2 були заподіяні душевні страждання, зносив біль у зв'язку з передчасною випискою з лікарні і не можливістю закінчити лікування в лікарні, яка його почала, був порушений звичний ритм життя.
Проте, жодних доказів того, що виписка позивача з клініки м. Ліндберг пов'язана з неправомірними діями ТДВ "Страхової компанії "Київ Ре", до якої про виплату страхового відшкодування звернувся 15 січня 2013 року та про заподіяння йому моральної шкоди, позивачем не надано.
З урахуванням вищевикладеного та керуючись ст.ст. 307, 309, 316 ЦПК України, колегія суддів,
Апеляційну скаргу товариства з додатковою відповідальністю Страхової компанії "Київ Ре" частково задовольнити.
Заочне рішення Бережанського районного суду Тернопільської області від 17 липня 2013 року в частині стягнення з Страхова компанія "Київ Ре" на користь ОСОБА_2 страхової суми змінити, зменшивши суму стягнення з 114069,60 грн (сто чотирнадцять тисяч шістдесят дев'ять гривень шістдесят копійок) до 107536,80 (сто сім тисяч гривень вісімдесят копійок).
Заочне рішення Бережанського районного суду Тернопільської області від 17 липня 2013 року в частині відшкодування моральної шкоди скасувати.
В позові ОСОБА_2 до Страхової компанії "Київ Ре" про стягнення моральної шкоди відмовити.
В решті рішення суду залишити без зміни.
Рішення колегії може бути оскаржено в касаційному порядку протягом 20 днів, шляхом подачі касаційної скарги до Вищого спеціалізованого суду України з розгляду цивільних і кримінальних справ.
Головуючий - підпис
Судді - два підписи
З оригіналом згідно:
Суддя апеляційного суду Тернопільської області З.Є. Ткач