Іменем України
06 серпня 2014 року м. Ужгород
Колегія суддів палати в цивільних справах апеляційного суду Закарпатської області в складі суддів: Чужі Ю.Г. (головуючий), Боднар О.В., Куштана Б.П., при секретарі Марчишаку Ю.М., розглянувши у відкритому судовому засіданні цивільну справу за апеляційною скаргою ПАТ «Страхова компанія «Універсальна» на рішення Ужгородського міськрайонного суду від 19 травня 2014 року по справі за позовом ОСОБА_3 до ПАТ «Страхова компанія «Універсальна» про стягнення страхових виплат, -
У жовтні 2013 року ОСОБА_3 звернувся в суд із зазначеним позовом, посилаючись на те, що 15.08.2012 року між ним та ПАТ «Страхова компанія «Універсальна» (далі - страховик) був укладений договір добровільного комплексного страхування подорожуючих за кордоном № 1625/112/051175 (далі - Договір), зі строком дії з 23.08.2012 року по 22.08.2013 року.
Згідно умов цього договору страховик зобов'язався у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату, а страхувальник зобов'язався сплатити страховий платіж на умовах визначених договором та виконувати інші умови договору.
Предметом даного договору є майнові інтереси страхувальника, пов'язані з життям, здоров'ям, працездатністю та непередбаченими медичними та додатковими витратами страхувальника під час подорожі.
Вказував, що 17.06.2013 року під час перебування за кордоном у м. Комарно Словацької республіки з ним стався страховий випадок, передбачений п. 2.2.2.1 договору - раптове захворювання NSTEMI передньої стінки (інфаркт міокарду без підйому сегменту ST), KK1, що підтверджується обстеженням у кардіологічному відділенні лікарні м. Комарно.
За надані цією лікарнею медичні послуги позивач, згідно квитанції № 13-60-3-1255 від 24.06.2013 року, самостійно сплатив 138 євро.
За наслідками обстеження його ургентно направлено до кардіоцентру м. Нітра у Словаччині, де 17.06.2013 року йому провели черезшкірне коронарне втручання, коронароангіографію (субтотальний стеноз передньої міжшлункової гілки лівої коронарної артерії) з імплантацією двох стентів.
За медичні послуги даної лікарні ним сплачено 14,43 євро (касовий ордер 4787 № Р-133004787) та 139, 17 євро (касовий ордер 4786 Р-1330044786).
Також ТОВ Кардіоцентр м. Нітри за медичні витрати виставив відповідачеві до оплати рахунок № 130619 на суму 8349,23 євро, який страховик відмовився оплатити в повному обсязі, у зв'язку з чим вимога направлена позивачеві.
При цьому, листом від 10.07.2013 року страховик повідомив позивача, що згідно п. 2.4.1.1 Договору в разі загострення хронічного захворювання, яке вимагає невідкладної медичної допомоги - ліміт відповідальності страховика складає 700 євро, які відповідач перерахував ТОВ Кардіоцентр м. Нітри.
Позивач указував, що стосовно решти суми в розмірі 7649,23 євро між ОСОБА_3 та ТОВ Кардіоцентр м. Нітри був укладений договір про розстрочку платежів.
Зазначав, що загальна сума понесених ним витрат становить 8690,83 євро, у тому числі 8349,23 євро та 291,6 євро медичні витрати; 50 євро витрати на телефонний зв'язок за повідомлення про страховий випадок (п. 2.2.3.4 Договору), з якої страховик сплатив лише 700 євро (8690,83 - 700 = 7990,83 євро).
Вважав, що страхова виплата, згідно п.п. 4.3.1, 4.3.7 Договору мала бути сплачена відповідачем у строк до 23.07.2013 року, тобто протягом 15 робочих днів з моменту подачі ним заяви на отримання страхової виплати від 01.07.2013 року, а тому за період з 23.07.2013 року по день подання позову 07.10.2013 року на його користь слід стягнути передбачену п. 4.2.1.4 Договору пеню в розмірі 0,05% за кожен день прострочення, котра становить 303,65 євро (7990,83 євро х 0,05% х 76 днів = 303,65 євро).
Посилаючись на дані обставини, позивач просив стягнути зі страховика на його користь страхову виплату в розмірі 7990,83 євро (за курсом НБУ на день подання позову 86739,54 грн.) та пеню в сумі 303,65 євро (3296 грн.).
Рішенням Ужгородського міськрайонного суду від 19.05.2014 року позов задоволено частково. Стягнуто з ПАТ «Страхова компанія «Універсальна» на користь ОСОБА_3 660 євро, що є еквівалентом 9273 грн., з яких 600 євро - сума страхової виплати та 60 євро - пеня.
Позивач дане рішення не оскаржив.
В обґрунтування апеляційної скарги страховик посилається на невідповідність висновків суду обставинам справи, неправильне застосування судом норм матеріального права та порушення норм процесуального права, в зв'язку з чим ставить питання про скасування рішення місцевого суду в частині задоволення позовних вимог та ухвалення нового рішення про відмову в задоволенні цієї частини позову.
В порядку ч. 2 ст. 305 ЦПК України справа розглянута у відсутності представника апелянта та позивача, які належним чином повідомлені про час і місце розгляду справи.
Заслухавши представника позивача, дослідивши матеріали справи та обговоривши доводи апеляції, колегія суддів вважає, що апеляційна скарга підлягає до задоволення з наступних підстав.
Під час розгляду справи в апеляційному порядку апеляційний суд керуючись принципом диспозитивності, відповідно до вимог ч. 1 ст. 303 ЦПК України та роз'яснень Верховного Суду України викладених в постанові Пленуму Верховного Суду України від 24.10.2008 року № 12 "Про судову практику розгляду цивільних справ в апеляційному порядку", перевіряє законність і обґрунтованість рішення суду першої інстанції в межах доводів апеляційної скарги та вимог, заявлених у суді першої інстанції не роблячи висновків щодо неоскарженої частини судового рішення.
Задовольняючи частково позовні вимоги, суд першої інстанції виходив з того, що захворювання, яке сталося з позивачем під час перебування за кордоном є раптовим та являє собою страховий випадок, визначений п. 2.2.2.1 Договору.
Проте з таким висновком суду погодитися не можна, оскільки суд дійшов його без повного та всебічного з'ясування дійсних обставин справи, прав сторін та з порушенням норм матеріального права.
Відповідно до ст. 16 Закону України «Про страхування» договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов'язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.
Матеріалами справи встановлено, що 15.08.2012 року між ОСОБА_3 та ПАТ «Страхова компанія «Універсальна» був укладений договір добровільного комплексного страхування подорожуючих за кордоном № 1625/112/051175, зі строком дії з 23.08.2012 року по 22.08.2013 року.
Згідно умов цього договору страховик зобов'язався у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату, а страхувальник зобов'язався сплатити страховий платіж на умовах визначених договором та виконувати інші умови договору.
Предметом даного договору є майнові інтереси страхувальника, пов'язані з життям, здоров'ям, працездатністю та непередбаченими медичними та додатковими витратами страхувальника під час подорожі.
Цей договір укладено відповідно до «Правил добровільного страхування медичних витрат» від 09.02.2007 року (далі - Правила).
Згідно п. 2.2 Договору страховим випадком є, зокрема, раптове захворювання застрахованої особи.
Відповідно до розділу 1 Додатку № 2 до Правил - раптове захворювання - раптове, непередбачуване порушення життєдіяльності організму, що призвело до погіршення здоров'я застрахованої особи та вимагає невідкладного надання медичної допомоги.
Відповідно до п. 2.4.1.1 Договору страховик не відшкодовує витрати, пов'язані з лікуванням хронічних захворювань (за виключенням загострення хронічного захворювання, що вимагає надання невідкладної /екстренної допомоги, де ліміт відповідальності страховика складає - 700 євро).
Встановлено, що 17.06.2013 року під час перебування ОСОБА_3 за кордоном у м. Комарно Словацької республіки з ним сталося захворювання NSTEMI передньої стінки (інфаркт міокарду без підйому сегменту ST).
За медичні послуги надані позивачем понесені витрати в лікарні м. Комарно в сумі 138 євро, в лікарні м. Нітра - 14.43 євро та 139,17 євро, у ТОВ Кардіоцентр м. Нітри - 8349,23 євро.
Згідно висновку комісійної експертизи № 85 від 07.01.2014 року NSTEMI передньої стінки є загостренням та ускладненням хронічного захворювання, а саме ішемічної хвороби серця. Громадянину ОСОБА_3 10.05.2013 року в Закарпатському обласному кардіодиспансері було проведено коронарографію та виявлено звуження передньої міжшлуночкової артерії в середній третині до 95%. Хворому на той час було запропоновано один з методів лікування даної патології: планове стентування чи планове аорто коронарне шунтування.
З листа Ужгородської міської поліклініки від 15.11.2013 року № 2215/04-2, листа Ужгородської центральної міської клінічної лікарні № 896вх/01-7 від 12.11.2013 року, листа Закарпатського обласного клінічного кардіологічного диспансеру № 663/01-19 від 19.11.2013 року видно, що ОСОБА_3 у квітні - травні 2013 року перебував на диспансерному обліку та знаходився на лікуванні в Україні з приводу гострого інфаркту міокарду та діагнозом ішемічна хвороба серця.
Таким чином ОСОБА_3 мав хронічне захворювання - ішемічну хворобу серця, а NSTEMI передньої стінки (інфаркт міокарду без підйому сегменту ST) є загостренням цього хронічного захворювання.
Встановлено, що страховик здійснив виплату на користь ТОВ кардіоцентр, м. Нітра в межах ліміту відповідальності 700 євро.
Отже свої зобов'язання за договором добровільного комплексного страхування від 15.08.2012 року страховик виконав.
Відповідно до ч. 1 ст. 10, ч. 1 ст. 11, ст. 60 ЦПК України цивільне судочинство здійснюється на засадах змагальності сторін. Суд розглядає цивільні справи не інакше як за зверненнями фізичних чи юридичних осіб, поданих відповідно до цього Кодексу, в межах заявлених ними вимог і на підставі доказів сторін та інших осіб, які беруть участь у справі. Кожна сторона зобов'язана довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог і заперечень. Доказування не може ґрунтуватися на припущеннях.
В порушення цих вимог процесуального закону позивач не довів обставин, на які посилалася як на підставу своїх вимог, зокрема те, що у відповідача виник обов'язок щодо здійснення страхової виплати у розмірі всієї суми понесених ним медичних витрат, витрат на телефонний зв'язок, а також сплати пені.
За таких обставин колегія суддів вважає, що висновки суду першої інстанції про доведеність позову не відповідають обставинам справи, а порушення судом норм процесуального права призвели до постановлення незаконного рішення, що відповідно до п. 3 та п. 4 ч. 1 ст. 309 ЦПК України, є підставою для скасування рішення суду першої інстанції в частині задоволення позовних вимог і ухвалення нового рішення про відмову в задоволенні цієї вимоги.
Керуючись ст.ст. 307, 309, 316 ЦПК України, колегія суддів, -
Апеляційну скаргу задовольнити.
Рішення Ужгородського міськрайонного суду від 19 травня 2014 року в частині задоволення позовної вимоги скасувати та ухвалити в цій частині нове рішення, яким у задоволенні позову ОСОБА_3 до ПАТ «Страхова компанія «Універсальна» про стягнення страхових виплат відмовити.
Рішення набирає законної сили з моменту його проголошення, однак протягом двадцяти днів може бути оскаржене до Вищого спеціалізованого суду України з розгляду цивільних і кримінальних справ.
Судді: