СВЯТОШИНСЬКИЙ РАЙОННИЙ СУД М. КИЄВА
ун. № 759/12817/24
пр. № 2/759/505/25
25 лютого 2025 року м. Київ
Святошинський районний суд м. Києва у складі:
головуючого судді Єросової І.Ю.,
при секретарі судових засідань Шило М.І.,
за участі представника позивача ОСОБА_4,
представника відповідача Синельнікова М.О.,
розглянувши у відкритому судовому засіданні в порядку загального провадження цивільну справу за позовом ОСОБА_1 ( АДРЕСА_1 ) до Приватного акціонерного товариства «Страхова група «ТАС» (03117, м.Київ, просп.Берестейський, 65) про стягнення страхового відшкодування, 3% річних та інфляційних нарахувань,
19.06.2024 р. адвокат Гуцол Р.І., який представляє інтереси позивача, засобами поштового зв'язку звернувся до Святошинського районного суду м. Києва з вищевказаним позовом, у якому просить стягнути з відповідача суму страхового відшкодування у розмірі 443296,21 грн., інфляційні втрати у розмірі 5785,93 грн. та 3% річних у розмірі 3597,24 грн. В обґрунтування позовних вимог вказує на укладення 06.12.2022 р. між сторонами договору добровільного комплексного страхування під час подорожі за кордоном. 18.02.2023 р. позивач, перебуваючи за межами України, отримав ушкодження здоров'я, що є страховим випадком за укладеним договором. Вартість лікування у медичній установі склала 13 тисяч євро. У подальшому страхувальник подав страховику документи для отримання страхового відшкодування, однак йому було відмовлено, що стало підставою для звернення до суду.
Ухвалою Святошинського районного суду м.Києва від 24.06.2024 р. позовну заяву залишено без руху.
Ухвалою Святошинського районного суду м.Києва від 12.07.2024 року відкрито провадження у справі, вирішено проводити розгляд справи в порядку загального позовного провадження.
28.08.2024 р. представником відповідача подано відзив у якому заперечується проти задоволення позовних вимог. Вказує, що відповідач правомірно відмовив у виплаті страхового відшкодування у зв'язку із невиконанням страхувальником своїх обов'язків, визначених договором страхування, що свідчить про відсутність підстав для задоволення даного позову.
18.09.2024 р. від представника позивача надійшла відповідь на відзив. Вказує, що поведінка відповідача, яким спочатку відмовлено позивачу на підставі несвоєчасності повідомлення про страховий випадок та неузгодження подальших дій з Асистенсом (у відповіді від 01.12.23р. № 18492/7123 та у листі від 16.02.24р.оку № 00445-2/01/24), а потім наведення додаткових відстав для відмови: нездійснення тесту на алкоголь та не визнання медичним закладом установу, в якій здійснював лікування позивач (у відзиві на позов) - є суперечливою, недобросовісною та такою, що прямо порушує вимоги чинного законодавства України. З аналогічних підстав є суперечливим твердження відповідача, що страхова подія позивача не є страховим випадком, який породжує зобов'язання останнього здійснити страхову виплату.
23.09.2024 р. від представника відповідача надійшли заперечення у яких зазначається, що оскільки позивач визнає обставину, що об'єктивних причин його самостійного звернення до обраного ним медичного закладу без узгодження медичного закладу із асистенсом не було, тому вказана подія не може бути кваліфікована як страховий випадок та обов'язок у страховика здійснити страхову виплату не виник. Звернення застрахованої особи в Асистанс має передувати зверненню застрахованої особи в медичний заклад і з яким є відповідний договір страхової компанії. Таким чином, обов'язком позивача було попереднє узгодження звернення за медичною допомогою та саме після настання цієї події, яка є страховим випадком, Асистанс мав організувати та оплатити надання медичних послуг. Оскільки позивач визнає обставину, що об'єктивних причин його самостійного звернення до медичного закладу не було, тому вказана подія не може бути кваліфікована як страховий випадок та не створює обов'язки страховика і Асистансу.
Ухвалою Святошинського районного суду м.Києва від 15.10.2024 р. закрито підготовче провадження у цивільній справі та призначено справу до судового розгляду по суті.
У судовому засіданні представник позивача позовні вимоги підтримує та просить задовольнити.
У судовому засіданні представник відповідача заперечує проти задоволення позовних вимог.
Заслухавши пояснення учасників судового процесу, дослідивши матеріали справи, повно і всебічно з'ясувавши всі фактичні обставини справи, на яких ґрунтується позов, об'єктивно оцінивши докази, які мають юридичне значення для розгляду справи і вирішення спору по суті, суд доходить висновку, що позовні вимоги підлягають залишенню без задоволення, виходячи з наступного.
Судом встановлено, що 06.12.2022р. між Приватним акціонерним товариством «Страхова група «ТАС», як страховиком та ОСОБА_2 , як страхувальником було укладено договір добровільного комплексного страхування під час подорожі за кордоном № НОМЕР_1 згідно якого:
- строк дії договору з 07.12.2022 по 04.06.2023;
- ліміт днів перебування 180;
- місце дії договору - EUROPE+;
- застрахована особа Aiko Oleh, паспорт НОМЕР_2 , дата народження ІНФОРМАЦІЯ_1 ;
- програма страхування «Standart» зі страховою сумою 30 000 Євро.
- програма страхування від нещасних випадків зі страховою сумою 10 000 грн.
Згідно п.7 договору добровільного комплексного страхування під час подорожі за кордоном №FO-01460881 від 06.12.2022р. цей Договір складається з Частини 1 «Спеціальні умови страхування» та Частини 2 «Загальні умови страхування», що не діють одна без одної.
Згідно п.1.7.3 частини 2 Договору страхувальник/застрахована особа зобов'язаний: 1.7.3.1. повідомити страховика або асистанс про настання страхового випадку у строки прямо визначенні цим договором; 1.7.3.2. погоджувати зі страховиком або асистансом всі дії, пов'язані зі страховим випадком; 1.7.3.3 виконувати розпорядження та/чи рекомендації страховика або асистансу щодо дій в разі страхового випадку». Оскільки за п.2.2 частини 2 Договору страховим випадком є звернення застрахованої особи за медичною допомогою до медичного закладу через асистанс, тому у разі необхідності отримання медичної допомоги позивач мав невідкладно повідомити про це асистанс та попередньо узгодити всі дії, пов'язані з вибором медичного закладу, лікаря, медичних послуг, та при цьому розпорядження та/чи рекомендації асистансу для застрахованої особи є обов'язковими.
Згідно п.2.2 частини 2 Договору: «Перелік страхових випадків: звернення Застрахованої особи/її представника через Асистанс або самостійно, у випадках прямо визначених цим Договором за медичною допомогою до медичного закладу, зокрема внаслідок: раптового захворювання, що сталось несподівано в період дії Договору, становить загрозу для життя та здоров'я Застрахованої особи та вимагає надання медичної допомоги; розладу здоров'я Застрахованої особи у зв'язку з нещасним випадком».
Згідно п.2.6.1 частини 2 Договору: «У разі настання страхового випадку Страхувальник/Застрахована особа або особа, що представляє її інтереси, не пізніше 24 годин з моменту настання події (п.2.2 Договору), зобов'язана негайно, в будь-який час доби, звернутись в цілодобовий сервісний центр Асистансу Страховика (Страховика) за телефоном, вказаними у Договорі для попереднього узгодження звернення за допомогою до відповідного медичного закладу чи лікаря».
Згідно п.2.6.2 частини 2 Договору: «При зверненні до Асистансу (Страховика) необхідно повідомити наступну інформацію: 2.6.2.1. прізвище, ім'я Застрахованої особи; 2.6.2.2. номер Договору, розмір страхової суми та Програму страхування; 2.6.2.3. місцезнаходження Застрахованої особи і номер контактного телефону; 2.6.2.4. детальний опис випадку і характер необхідної допомоги; 2.6.2.5. строк дії Договору та виконувати вказівки Асистансу (Страховика)».
Згідно п.2.6.3 частини 2 Договору: «Якщо таке повідомлення неможливо здійснити з об'єктивних причин до моменту отримання медичних чи додаткових послуг, це необхідно зробити при першій нагоді, не пізніше 24 годин, як тільки ці причини перестануть діяти. До об'єктивних причин в цьому випадку належать: 2.6.3.1. відсутність діючих засобів зв'язку в місці перебування Страхувальника/Застрахованої особи; 2.6.3.2. непритомний стан Застрахованої особи (за відсутності осіб, які могли б представляти її інтереси)».
Згідно наданої медичної документації вбачається, що 18.02.2023 ввечері ОСОБА_1 перебуваючи в м. Ганновер Німеччина впав на праву руку.
19.02.2023 ОСОБА_1 самостійно без погодження з асистансом щодо обрання певного медичного закладу, звернувся в Міжнародний інститут нейронаук (International Neuroscience Institute) в м. Ганновер ФРН, де - в період з 19.02.2023 по 20.02.2023 отримав послуги амбулаторно; - в період з 20.02.2023 по 22.02.2023 отримав послуги стаціонарно, в т.ч. 20.02.2023 проведена операція.
19.02.2023 р. о 15:39 ОСОБА_1 звернувся в Аситанс страховика, повідомивши про самостійне звернення до Міжнародного інституту нейронаук в м. Ганновер Федеративна Республіка Німеччина, самостійну оплату послуг медичного обстеження, консультації хірурга, МРТ, операції та перебування в стаціонарі.
20.11.2023 р. ОСОБА_3 звернувся до АТ «СГ «ТАС» (приватне) з заявою про настання події та проханнями проведення страхової виплати ОСОБА_1 .
Згідно з ч. 1 ст. 628 ЦК України зміст договору становлять умови (пункти), визначені на розсуд сторін і погоджені ними, та умови, які є обов'язковими відповідно до актів цивільного законодавства.
Договір є обов'язковим для виконання сторонами (ст. 629 ЦК України).
Відповідно до ч. 1 ст. 638 ЦК України договір є укладеним, якщо сторони досягли згоди з усіх істотних умов договору.
Відповідно до статті 1 Закону України "Про страхування" страхування - це вид цивільно-правових відносин щодо захисту майнових інтересів фізичних осіб та юридичних осіб у разі настання певних подій (страхових випадків), визначених договором страхування або чинним законодавством, за рахунок грошових фондів, що формуються шляхом сплати фізичними особами та юридичними особами страхових платежів (страхових внесків, страхових премій) та доходів від розміщення коштів цих фондів.
Згідно з частиною першою статті 16 Закону України "Про страхування" договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов'язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.
Відповідно до ст. 979 Цивільного кодексу України, за договором страхування одна сторона (страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.
Згідно з ст. 982 ЦК України, істотними умовами договору страхування є предмет договору страхування, страховий випадок, розмір грошової суми, в межах якої страховик зобов'язаний провести виплату у разі настання страхового випадку (страхова сума), розмір страхового платежу і строки його сплати, строк договору та інші умови, визначені актами цивільного законодавства.
Відповідно до вимог ст. 988 ЦК України страховик зобов'язаний у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у строк, встановлений договором.
Наведені положення законодавства визначають, що обов'язок здійснення виплати виникає у страхової компанії виключно за умови настання страхового випадку.
Здійснення страхових виплат і виплата страхового відшкодування проводиться страховиком згідно з договором страхування на підставі заяви страхувальника (його правонаступника або третіх осіб, визначених умовами страхування) і страхового акта (аварійного сертифіката), який складається страховиком або уповноваженою ним особою (аварійним комісаром) у формі, що визначається страховиком (частина перша статті 25 ЗУ "Про страхування").
В постановах Верховного Суду від 21 лютого 2018 року у справі № 382/677/17, від 23.04.2018 у справі N 910/7686/17, від 03 травня 2018 року у справі N 643/2768/16-ц, від 31 травня 2022 у справі № 910/1661/21, від 14 травня 2024 року у справі № 357/13500/18 викладений висновок щодо застосування статті 16 Закону України «Про страхування», статті 979 ЦК України, статті 8 Закону України «Про страхування», пункті 3 частини першої статті 988 ЦК України та пункті 3 частини першої статті 20 Закону України «Про страхування» у подібних правовідносинах, а саме зазначено, що обов'язок страховика здійснити виплату страхового відшкодування страхувальнику виникає у разі, якщо такий страховий випадок прямо передбачений умовами договору страхування. Якщо ж подія, що настала, не може бути кваліфікована як страховий випадок відповідно до вимог договору страхування або закону, обов'язок у страховика здійснити страхову виплату не виникає. Настання події, яка може залежати до страхових ризиків, але згідно з умовами договору страхування є винятком із страхових випадків, не породжує обов'язку страховика щодо виплати страхового відшкодування.
Позивач у своїй позовній заяві вказує, що у зв'язку з настанням страхового випадку відповідач зобов'язаний виплатити страхове відшкодування, а оскільки відповідач цього не робить, він просить суд зобов'язати відповідача здійснити такі дії.
За умовами передбаченими пунктами 2.2, 2.6.3 частини 2 договору страхування, самостійне звернення застрахованої особи за медичною допомогою до медичного закладу є страховим випадком у випадку відсутності діючих засобів зв'язку в місці перебування застрахованої особи або непритомного стану застрахованої особи (за відсутності осіб, які супроводжують застраховану особу).
Позивач визнає обставину, що у період з моменту отримання травми до моменту звернення до медичного закладу був при свідомості та мав телефонний зв'язок, але попереднє узгодження з Асистансом страховика свого звернення до медичного закладу не здійснив.
Оскільки відповідно до умов страхування об'єктивних причин самостійного звернення застрахованої особи за медичною допомогою до медичного закладу не було та позивач на них не посилається, а тому вказана подія не може бути кваліфікована як страховий випадок за умовами договору страхування та не створює обов'язку для страховика здійснити страхову виплату.
Самостійне звернення застрахованої особи за медичною допомогою до медичного закладу за умовами передбаченими пунктами 2.2, 2.6.3 частини 2 договору страхування може мати місце лише у випадку відсутності діючих засобів зв'язку в місці перебування застрахованої особи або непритомного стану застрахованої особи (за відсутності осіб, які супроводжують застраховану особу).
Таким чином, позивач із Аситансом страховика звернення до медичного закладу не погоджував та на причини самостійного звернення до медичного закладу не посилається.
Неузгодження позивачем із Асистансом страховика свого попереднього звернення до медичного закладу і неузгодження позивачем усіх подальших дій із отримання медичних послуг унеможливило Асистансу страховика узгоджувати із спеціалістами страховика вибір медичного закладу, лікаря, медичних послуг, проводити оплату таких послуг. Лікування позивача здійснювалось у приватній установі за його вибором, що зумовило порушення умов договору добровільного комплексного страхування під час подорожі за кордоном № НОМЕР_1 .
Невиконання позивачем обов'язків визначених договором страхування, за пунктом 1.6.1.5 частини 2 договору страхування звільняє страховика від виплати страхового відшкодування.
Таким чином, враховуючи вищенаведене суд доходить висновку про відмову у задоволенні позовних вимог. Відмова у основній вимозі про стягнення страхового відшкодування, тягне за собою відмову у похідних вимогах про стягнення інфляційних витрат та 3% річних в порядку ст.625 ЦК України.
Керуючись статтями 6-13, 18 , 19, 71-79, 89, 259, 263, 264, 265, 268, 273, 354, 355 ЦПК України, суд
У задоволенні позовної заяви ОСОБА_1 ( АДРЕСА_1 ) до Приватного акціонерного товариства «Страхова група «ТАС» (03117, м.Київ, просп.Берестейський, 65) про стягнення страхового відшкодування, 3% річних та інфляційних нарахувань, відмовити.
Рішення суду набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги всіма учасниками справи, якщо апеляційну скаргу не було подано. У разі подання апеляційної скарги рішення, якщо його не скасовано, набирає законної сили після повернення апеляційної скарги, відмови у відкритті чи закриття апеляційного провадження або прийняття постанови суду апеляційної інстанції за наслідками апеляційного перегляду.
Рішення суду може бути оскаржене протягом тридцяти днів з дня його проголошення. У разі розгляду справи (вирішення питання ) без повідомлення сторін зазначений строк обчислюється з дня складення повного судового рішення.
Учасники справи якому рішення не було вручене у день його складення має право на поновлення пропущеного строку на апеляційне оскарження протягом тридцяти днів з дня вручення йому повного рішення суду.
Апеляційна скарга подається безпосередньо до Київського апеляційного суду, при цьому відповідно до п. п. 15.5 п. 15 Перехідних положень ЦПК України в редакції Закону України «Про внесення змін до Господарського процесуального кодексу України, Цивільного процесуального кодексу України, Кодексу адміністративного судочинства України та інших законодавчих актів» № 2147-VIII від 03.10.2017 року до дня початку функціонування Єдиної судової інформаційно-телекомунікаційної системи апеляційні та касаційні скарги подаються учасниками справи до або через відповідні суди, а матеріали справ витребовуються та надсилаються судами за правилами, що діяли до набрання чинності цією редакцією кодексу.
Суддя І.Ю. Єросова