Справа № 758/7266/22
Категорія 36
27 червня 2023 року місто Київ
Подільський районний суд міста Києва у складі:
головуючого - судді Ларіонової Н.М.,
при секретарі судового засіданні Волошиній А.М.,
за участю: представника відповідача - Шевчук В.В.,
розглянувши у відкритому судовому засіданні в залі районного суду в місті Києві в порядку спрощеного позовного провадження цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Європейське туристичне страхування» про стягнення невиплаченого страхового відшкодування, -
В серпні 2022 року позивач ОСОБА_1 звернулася до суду з позовною заявою, в якому просить стягнути з відповідачаПАТ «Європейське туристичне страхування'стягнути з відповідача страхове відшкодування в розмірі 160 876,77 грн.
Позов мотивований тим, що між туристичним оператором (агентом) ТОВ «ТТВК» в інтересах застрахованих осіб та страховою компанією ПрАТ«Європейське туристичне страхування'було укладено договір добровільного комплексного страхування подорожуючих за кордоном, про що видано поліс серії КМ № КМ4092735 строком дії з 19.06.2021 р. до 28.06.2021 р. За вказаним договором відповідач у рамках страхової компанії «Програми В» зобов'язаній здійснити на користь застрахованих осіб ( ОСОБА_1 , ОСОБА_2 , ОСОБА_3 , ОСОБА_4 ) страхову виплату (страхове відшкодування) у зв'язку зі страховим ризиком настанням страхового випадку, пов'язаного із подорожуванням за кордон, у передбаченому договором порядку (зокрема, здійснити відшкодування медичних та інших витрат відповідно до розділу «Страхування медичних витрат») в межах страхової суми 50 000,00 доларів США. У визначений договором строк дії позивач здійснила туристичну подорож до держави Турецька республіка (країна тимчасового перебування), після завершення якої планувала повернення до України (країна постійного проживання). У вказаний період (21.06.2022 року) відбувся страховий випадок, передбачений «Програмою В» полісу серії КМ № КМ4092735: Застрахована особа ОСОБА_1 зазнала важких травмувань (ряд тілесних ушкоджень, зокрема, але не виключно: перелом верхньої та нижньої кінцівок, травма обличчя, забої, синці, садна, тощо), внаслідок якого позивач вимучена була отримувати медичну допомогу, медичні та інші (додаткові) лікарські послуги, передбачені програмою страхування (що спричиняє виникнення зобов'язання відповідача як страховика здійснити страхову виплату).Невідкладно, одразу після настання страхового випадку застрахована особа ОСОБА_1 (позивач) звернулася до страховика (відповідач) із повідомленням про настання страхового випадку з метою отримання страхового відшкодування. У зв'язку із отриманням шкоди здоров'ю через зазначені тілесні ушкодження позивач звернулася до приймального відділення медичного центру (поліклініка/лікарня) міста Кемер, де отримала кваліфіковану медичну допомогу з лікування вищеокреслених ушкоджень. Сукупний розмір витрат позивача на лікування, вартість медикаментів, послуги медичного центру тощо з урахуванням знижки відповідно до рахунку від 22.06.2022 року склав 4 959,21 євро або 41 802,87 турецьких лір, що відповідно до офіційного курсу валют НБУ станом на день страхового випадку (21.06.2021 року) становить 160 876,77 грн. (4 959,21 євро * 32,4424).Натомість 23.06.2022 року позивач отримала від відповідача інформацію щодо рішення по заявленому страховому випадку про відмову у здійсненні страхового відшкодування у формі 8М8-повідомлення в чаті месенджеру «УіЬег», оскільки у додаткових ризиках відсутня відмітка «Активний відпочинок».Так, у відповіді № 14-0004/46438 від 06.07.2022 року на скаргу позивача від 10.06.2022 року, щодо вчинених відповідачем порушень НБУ повідомив, що відповідач обґрунтував невиплату страхового відшкодування нібито невизнанням факту настання страхового випадку. Проте із зазначеного Національним банком слідує, що відповідач так і не повідомив про існування будь-яких істотних та обґрунтованих підстав надання відмови позивачеві у здійсненні страхового відшкодування та не надав жодного дійсного, реального підтвердження зазначених причин відмови, на які він посилався.Таким чином, із вказаного випливає, що на виконання положень Договору (вказаних у ньому вимог), позивач зверталася до відповідача з повідомленням про настання страхового випадку та заявою про здійснення страхового відшкодування, вчинила усі необхідні дії та надала усі необхідні документи для здійснення страхового відшкодування. Але відповідачем у порушення вимог закону й Договору та попри повне вчинення позивачем усіх необхідних дій і надання усіх необхідних документів за результатами розгляду заяви скаржника про здійснення страхового відшкодування так і не було здійснено страхову виплату. Відповідач ПАТ «Європейське туристичне страхування» всупереч вимогам закону до договору вимогам закону та договору не бажає добровільно виконувати своє зобов'язання щодо здійснення виплати страхового відшкодування медичних витрат у повному обсязі, чим грубо порушує норми чинного законодавства. Отже, розмір належного до сплати відповідачем на користь позивача страхового відшкодування становить 160 876,77 грн.
Провадження у справі відкрито ухвалою 31.08.2022 р. з призначенням розгляду в порядку спрощеного позовного провадження з викликом сторін.
Представником відповідача подано відзив на позовну заяву, в якому сторона відповідача просить відмовити в позові, посилаючись на те,що вимоги позивача є необґрунтованими. Статтею 3 Закону України «Про страхування» передбачено, що страхувальниками визначаються юридичні особи та дієздатні фізичні особи, які ухвали із страховиками договори страхування або є страхувальниками відповідно до законодавства України. Страхувальники можуть укладати із страховиками договори про страхування третіх осіб (застрахованих осіб) лише за їх згодою, крім випадків, передбачених чинним законодавством. Застраховані особи можуть набувати прав і обов'язків страхувальника згідно з договором страхування. Крім того, до ст. 16 Закону України « Про туризм» страхування туристів (медичне та від нещасного випадку) є обов'язковим і забезпечується суб'єктами туристичної діяльності на основі угод із страховиками. Інформація про умови обов'язкового страхування має бути доведена до відома туриста до укладення договору на туристичне обслуговування. Туристи вправі самостійно укладати договори на таке страхування. У цьому випадку вони зобов'язані завчасно підтвердити туроператору чи турагенту наявність належним чином укладеного договору страхування. 22.04.2015 року на виконання вимог Закону України «Про туризм» між ТОВ «ТТВК» та ПрАТ «Європейське туристичне страхування» було укладено Генеральний договір добровільного страхування подорожуючих за межами України №С04/15.Відповідно до п.1.1 Генерального договору предметом страхування є майнові інтереси громадян, до уклали договір на туристичне обслуговування зі Страхувальником (далі - Застрахованих осіб), які не суперечать чинному законодавству України, пов'язані з життям, здоров'ям і непередбаченими медичними, а також додатковими видатками під час подорожі. Згідно п.1.3 Додатку №1 Генерального договору на підтвердження прийняття на страхування (укладання договору страхування) Застрахованій особі, на умовах визначених Генеральним договором страхування, видається Пам'ятка (далі по тексту можливе використання - Договір страхування). Дата оформлення Пам'ятки (дата укладання договору) відносно тих чи інших Застрахованих осіб вважається датою прийняття Застрахованих осіб на страхування на умовах визначених в Генеральному договорі, Пам'ятці та цьому Додатку. Види страхування, період страхування, кількість Застрахованих днів, страхові суми на кожну Застраховану особу, франшиза та Програма страхування (скорочений текст умов), вказуються у Пам'ятці.Відповідно до п.1.15. Розділу 1 Додатку №1 Генерального договору Із метою визначення ступеню ризику та величини націнки до базового тарифу за умовами цього договору застосовуються такі визначення категорій туризму:п.1.15.1 Звичайний (пасивний) туризм - лікувально-оздоровчий, культурно-пізнавальний (екскурсійний), паломницький (релігійний), пішохідний, пляжний та інші подібні категорії туризму, що орієнтовані на спокійну і не напружену, в сенсі фізичних навантажень, програму туристичної подорожі;п.1.15.2. Активний туризм (А) - пов'язаний із ризиком та істотними фізичними навантаженнями, вимагає сміливості і навиків та/або використання механічних та інших засобів пересування та переміщення по суші, на воді, під водою та у повітрі (крім випадків, коли Застрахована особа сплатила за проїзд і є пасажиром пасажирського транспортного засобу), пересування на тваринах, велосипедах, моторолерах, мотоциклах та квадроциклах, сплави на човнах або плотах по річках та інших водоймах та іншими аналогічними видами відпочинку. Також до Активного туризму відносяться Спорт та екстрим - участь у заходах із високим ступенем ризику, що вимагають від учасників спеціальних навиків та підготовки, а саме участь у спортивних тренуваннях та змаганнях на аматорському або професійному рівні, а також заняття такими видами спорту та туризму: гірськолижний, сноубордінг, походи у гори на висоту до 3500 метрів, спелеотуризм, дайвінг, полювання, риболовля у важкодоступних та віддалених місцевостях, стрибки із парашутом, польоти з використанням безмоторних засобів, польоти в якості пілота, участь у перегонах на транспортних засобах або тваринах.При цьому п.1.16. передбачені Умовні позначення категорій Застрахованих осіб та мети поїздки, для яких застосовуються націнки до базового страхового платежу, зокрема:А - активний туризм (п.1.16.5).Згідно п.2.1. Додатку №1 до Генерального договору Предметом страхування є майнові інтереси Застрахованої особи, що не суперечать чинному законодавству України, пов'язані з необхідністю відшкодування медичних витрат та/або з приводу організації надання та оплати медичної допомоги, медичної або посмертної репатріації Застрахованої особи в Україну, або поховання за кордоном, в обсязі та в порядку, передбаченими цими умовами, якщо ці події відбулися в період та у місці дії страхування та медичні, медико-транспортні витрати були своєчасно погоджені із Страховиком та/або асистанською компанією Страховика за кордоном, визнані ними доцільними та виправданими. Відповідно до п.2.5. Програма В - включає в себе такий перелік послуг передбачених Програмою А та додаткових послуг, зокрема, але не виключено:оплата вартості послуг швидкої (невідкладної) допомоги на місці виклику, проведення первинних діагностичних заходів, надання медичної допомоги з використанням медикаментів у необхідному для стану Застрахованої особи обсязі;оплата вартості послуг з медичного обслуговування та лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах; обстеження в обсязі, необхідному для встановлення діагнозу; консультації лікарів;оплата вартості послуг пов'язаних із стаціонарним лікуванням, тобто: консультації лікарів, діагностика, лікування, невідкладне оперативне втручання, медикаментозне забезпечення, перебування в палатах стандартного типу, харчування за нормами, прийнятими у даному медичному закладі. Страховик сплачує вартість лікування за кордоном у межах своєї відповідальності (страхової суми), встановленої умовами страхування, лише до того часу, коли стан здоров'я Застрахованої особи, за рішенням лікаря, дозволить евакуювати її до країни постійного проживання тощо.При цьому, згідно п.10.16.10 Додатку №1 до Генерального договору не визнаються страховими випадками події, які сталися внаслідок виконання Застрахованою особою будь-якого виду фізичної роботи, заняття активним туризмом, спортом та екстримом, якщо такі ризики не були оплачені додатковою страховою премією.Крім того, п.2.8. Додатку №1 до Договору страхування передбачено, що при настанні страхової події, що потребує медичної та іншої допомоги, передбаченої умовами страхування до Генерального Договору, необхідно негайно зв'язатися з асистуючою компанією, при цьому вартість наданої допомоги буде сплачена Страховиком, у відповідності з умовами страхування. Якщо немає можливості зв'язатися з асистуючою компанією або ситуація вимагає прийняття негайного рішення, пов'язаного з необхідністю отримання термінової медичної або іншої допомоги, необхідно самостійно звернутися в найближчу медичну установу або до лікаря по допомогу та: обов'язково пред'явити Пам'ятку; оплатити, якщо буде потрібно, надані невідкладні медичні та інші послуги; одержати в лікаря чеки, квитанції и т.п. належним чином оформлені документи (див. пункт 2.8.4), що підтверджують факт захворювання й суму медичних витрат; подати Страховику заяву про виплату страхового відшкодування й документи, передбачені умовами страхування.У випадках самостійної оплати Застрахованою особою медичних послуг, у медичному закладі необхідно отримати:довідку-рахунок з медичного закладу (на фірмовому бланку або з відповідним штампом) із зазначеними: прізвищем пацієнта, точним діагнозом, датою звернення за медичною допомогою, тривалістю лікування, детальними даними про надані медичні послуги, діагностику, призначені медикаменти із зазначенням їх кількості та вартості;рецепти, виписані Застрахованій особі лікуючим лікарем, на придбання медикаментів із зазначенням назви кожного медичного препарату;деталізовані рахунки за інші послуги з розбивкою їх за датами та вартістю; документи, що підтверджують факт оплати за медикаменти, надані медичні та інші послуги (роз-рахунково-касові документи, товарні чеки, банківські квитанції тощо);рахунки за телефонні розмови (факсимільні повідомлення), на яких зазначено номер телефону, дату, час та вартість кожної розмови.П.2.9. Додатку №1 до Генерального договору, передбачені Умови здійснення страхової виплати медичних витрат, а саме у випадку самостійної оплати Застрахованою особою медичних чи додаткових послуг, Страховик здійснює страхову виплату Застрахованій особі на підставі заяви на отримання страхової виплати, яка подається протягом 30 календарних днів від події, що сталася раніше: закінчення подорожі під час якої стався страховий випадок, або закінчення строку страхування, зазначеного у Пам'ятці, та документів, зазначених у пунктах 2.8.3 та 10.9.Якщо медична допомога Застрахованій особі була надана без участі Асистансу Страховика і медичний заклад відмовляється від отримання повної або часткової гарантії від Асиситансу, Застрахованій особі необхідно здійснити такі витрати самостійно та звернутися до Страховика за відшкодуванням цих витрат згідно п.2.9.2. умов страхування.п.п.10.4., 10.5, 10.6 Додатку №1 до генерального договору передбачено, що рішення про страхову виплату або відмову у виплаті приймається Страховиком протягом 10 (десяти) робочих днів з дня отримання Страховиком усіх необхідних документів, наданих в порядку, передбаченому умовами по конкретному виду страхування. Страховик здійснює страхову виплату протягом 5 (п'яти) банківських днів після прийняття рішення про здійснення страхової виплати або страхового відшкодування. Про відмову у здійсненні страхової виплати (страхового відшкодування) або прийняття рішення про відстрочку прийняття рішення щодо виплати страхового відшкодування Страховик письмово повідомляє Застраховану особу протягом 5 (п'яти) робочих днів з моменту прийняття рішення з викладенням мотивації прийнятого рішення або обґрунтуванням причин відмови. Так, 10.06.2021 року Страхувальником, у відповідності до Генерального договору страхування на страхування були передані ОСОБА_2 , ОСОБА_5 , ОСОБА_3 та ОСОБА_4 , про що була видана Пам'ятка про страхування №4092735. Відповідно до Пам'ятки про страхування Застраховані особи були передані на наступних умовах страхування:страхування медичних витрат за програмою В зі страховою сумою 50 000 доларів США на кожну Застраховану особу;страхування від нещасного випадку зі страховою сумою 5000 доларів США на кожну Застраховану особу;страхування фінансових ризиків на випадок відміни поїздки за програмою «Економ» з загальною страховою сумою 110 584,16 гривень. ОСОБА_5 на виконання ст. 16 Закону «Про туризм була ознайомлена зі страхуванням і погодилася з ним, оскільки правом відмови від страхування, згідно вищевказаної статті, не скористалася.При цьому опція «активний відпочинок» обрана та Застрахована не була застрахована не була, про що свідчить відсутність відповідної відмітки у графі Додаткові умови страхування, та сплачений ТОВ «ТТВК» (який є Страхувальником) страховий платіж за загальним тарифом.21.06.2021 до Асистуючої компанії Страховика від Застрахованої ОСОБА_1 надійшов дзвінок, яка на момент дзвінка знаходилася у готельного лікаря і яка повідомила, що каталася на електроскутері і впала при цьому травмувала ліву руку, праве коліно, гомілковостоп тощо. Застрахована особа була транспортована в лікарню «АнадолуАспендос», де нею власноручно заповнена пояснювальна записка про обставини настання випадку, після чого представниками Асистуючої компанії, відповідно до умов страхування було відмовлено в покритті медичних витрат, оскільки ризик «Активний відпочинок» застрахований не був, і рекомендовано оплатити витрати самостійно. В подальшому, ні Застрахована особа, ні її представники, саме до Страхової компанії у відповідності до п.2.9. та 10.9 з заявою про виплату страхового відшкодування не зверталися, документи підтверджуючі понесені витрати не надавали, тому відповідно рішення згідно умов страхування не приймалося, а викладені у заяві факти щодо подання документів є неправдивими, до того ж відповідачем не підтверджені. Вказаний факт (подачі документів) не підтвердив НБУ у відповіді на скаргу позивачки. Крім того, при вивченні наданих пояснень НБУ не знайшов порушення у діях відповідача також.Щодо посилання в позові на дати 21.06.2022 р., 22.06.2022 р., 23.06.2022 р. та події пов'язані з ними, відповідач з приводу вказаних дат та пов'язаних з ними подіями надати пояснення не може, оскільки у вказані дати ні до відповідача, ні до Асистуючої компанії від Позивача чи їх представників звернення не надходили.
В судове засідання позивач та представник позивача не з'явилися, про час та місце розгляду справи повідомлені належним чином, останній подав заяву про розгляд справи без його участі, в якій позов підтримує в повному обсязі.
Представник відповідача в судовому засіданні просив відмовити в задоволенні позову, посилаючись на свій відзив на позовну заяву.
Суд, вислухавши учасника справи, встановивши обставини справи та перевіривши їх доказами, яким надана оцінка в їх сукупності, вважає, що позов не підлягає задоволенню за таких підстав.
У відповідності до ст.ст.12, 81 ЦПК України кожна сторона зобов'язана довести ті обставини на які посилається як на підставу своїх вимог та заперечень. Докази подаються сторонами та іншими особами, які беруть участь у справі. Доказуванню підлягають обставини, які мають значення для ухвалення рішення у справі і щодо яких у сторін та інших осіб, які беруть участь у справі, виникає спір. Доказування не може ґрунтуватися на припущеннях.
Згідно з вимогами ст.13 ЦПК України, суд розглядає справи не інакше як за зверненням особи, поданим відповідно до цього Кодексу, в межах заявлених нею вимог і на підставі доказів, поданих учасниками справи або витребуваних судом у передбачених цим Кодексом випадках.
Згідно ч.2 ст.78 ЦПК України обставини справи, які за законом мають бути підтверджені певними засобами доказування, не можуть підтверджуватись іншими засобами доказування.
Згідно ч.2 ст.89 ЦПК України, жодні докази не мають для суду заздалегідь встановленої сили. Суд оцінює належність, допустимість, достовірність кожного доказу окремо, а також достатність і взаємний зв'язок доказів у їх сукупності.
Судом встановлено, щоміж туристичним оператором (агентом) ТОВ «ТТВК» в інтересах застрахованих осіб та страховою компанією ПрАТ «Європейське туристичне страхування» було укладено договір добровільного комплексного страхування подорожуючих за кордоном, про що видано поліс серії КМ № КМ4092735 строком дії з 19.06.2021 р. до 28.06.2021 р.
За вказаним договором відповідач у рамках страхової компанії «Програми В» зобов'язаній здійснити на користь застрахованих осіб ( ОСОБА_1 , ОСОБА_2 , ОСОБА_3 , ОСОБА_4 ) страхову виплату (страхове відшкодування) у зв'язку зі страховим ризиком настанням страхового випадку, пов'язаного із подорожуванням за кордон, у передбаченому договором порядку (зокрема, здійснити відшкодування медичних та інших витрат відповідно до розділу «Страхування медичних витрат») в межах страхової суми 50 000,00 доларів США.
Відповідно до ч. 1 ст. 979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.
Відповідно до ст. 16 Закону України "Про страхування" договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов'язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.
Відповідно до ст. 8 Закону України "Про страхування"страховий ризик - певна подія, на випадок якої проводиться страхування і яка має ознаки ймовірності та випадковості настання. Страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов'язок страховика здійснити виплату страхової суми страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.
Відповідно до ст. 9 Закону України "Про страхування"страхова сума - грошова сума, в межах якої страховик відповідно до умов страхування зобов'язаний провести виплату при настанні страхового випадку. Страхова виплата - грошова сума, яка виплачується страховиком відповідно до умов договору страхування при настанні страхового випадку.Страхові виплати за договором страхування життя здійснюються в розмірі страхової суми та у вигляді регулярних, послідовних виплат обумовлених у договорі страхування сум.Франшиза - частина збитків, що не відшкодовується страховиком згідно з договором страхування.
Відповідно до п. 3 ч. 1 ст. 988 ЦК України страховик зобов'язаний у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у строк, встановлений у договорі.
Відповідно до ч. 1 ст. 629 ЦК України договір є обов'язковим для виконання сторонами.
Як вбачається з матеріалів справи, позивач здійснила туристичну подорож до держави Турецька республіка (країна тимчасового перебування), після завершення якої планувала повернення до України (країна постійного проживання).
21.06.2022 року відбувся страховий випадок, передбачений «Програмою В» полісу серії КМ № КМ4092735: Застрахована особа ОСОБА_1 зазнала важких травмувань (ряд тілесних ушкоджень, зокрема, але не виключно: перелом верхньої та нижньої кінцівок, травма обличчя, забої, синці, садна, тощо), внаслідок якого позивач вимучена була отримувати медичну допомогу, медичні та інші (додаткові) лікарські послуги, передбачені програмою страхування (що спричиняє виникнення зобов'язання відповідача як страховика здійснити страхову виплату).
Згідно з довідкою відділення медичного центру (поліклініка/лікарня) міста Кемер від 21.06.2021 р. ОСОБА_1 зазнала травмувань.
Відповідно до рахунку від 22.06.2022 рокусукупний розмір витрат позивача на лікування, вартість медикаментів, послуги медичного центру тощо з урахуванням знижки становить 4 959,21 євро або 41 802,87 турецьких лір, що відповідно до офіційного курсу валют НБУ станом на день 21.06.2021 року становить 160 876,77 грн. (4 959,21 євро * 32,4424).
Згідно листа НБУ № 14-0004/46438 від 06.07.2022 року вбачається, що п.10.16.10 Додатку №1 до Генерального договору не визнаються страховими випадками події, які сталися внаслідок виконання Застрахованою особою будь-якого виду фізичної роботи, заняття активним туризмом, спортом та екстримом, якщо такі ризики не були оплачені додатковою страховою премією. За інформацією, наданою страховиком, 10.06.2021 р, страхувальником у відповідності до договору на страхування були передані ОСОБА_2 , ОСОБА_5 , ОСОБА_3 та ОСОБА_4 про була видана пам'ятка про страхування № 4092735.Відповідно до Пам'ятки про страхування Застраховані особи були передані на наступних умовах страхування: страхування медичних витрат за програмою В зі страховою сумою 50 000 доларів США на кожну Застраховану особу; страхування від нещасного випадку зі страховою сумою 5000 доларів США на кожну Застраховану особу; страхування фінансових ризиків на випадок відміни поїздки за програмою «Економ» з загальною страховою сумою 110 584,16 гривень. При цьому, опцію «активний відпочинок» не було обрано, про що свідчить відсутність відповідної відмітки у графі « Додаткові умови страхування».21.06.2021 до Асистуючої компанії Страховика від Застрахованої ОСОБА_1 надійшов дзвінок, яка на момент дзвінка знаходилася у готельного лікаря і яка повідомила, що каталася на електроскутері і впала при цьому травмувала ліву руку, праве коліно, гомілковостоп тощо. Застрахована особа була транспортована в лікарню «АнадолуАспендос», де нею власноручно заповнена пояснювальна записка про обставини настання випадку, після чого представниками Асистуючої компанії, відповідно до умов страхування було відмовлено в покритті медичних витрат, оскільки ризик «Активний відпочинок» застрахований не був, і рекомендовано оплатити витрати самостійно. Додатково страховиком повідомлялося, що ні застрахована особа, ні її представники до страхової компанії із заявою про виплату страхового відшкодування не зверталися, документи підтверджуючі понесені витрати не надали, тому відповідно рішення не прийнято.
Відповідно до 3 Закону України «Про страхування» передбачено, що страхувальниками визначаються юридичні особи та дієздатні фізичні особи, які ухвали із страховиками договори страхування або є страхувальниками відповідно до законодавства України. Страхувальники можуть укладати із страховиками договори про страхування третіх осіб (застрахованих осіб) лише за їх згодою, крім випадків, передбачених чинним законодавством. Застраховані особи можуть набувати прав і обов'язків страхувальника згідно з договором страхування.
Відповідно до ст. 16 Закону України « Про туризм» страхування туристів (медичне та від нещасного випадку) є обов'язковим і забезпечується суб'єктами туристичної діяльності на основі угод із страховиками. Інформація про умови обов'язкового страхування має бути доведена до відома туриста до укладення договору на туристичне обслуговування. Туристи вправі самостійно укладати договори на таке страхування. У цьому випадку вони зобов'язані завчасно підтвердити туроператору чи турагенту наявність належним чином укладеного договору страхування.
22.04.2015 року на виконання вимог Закону України «Про туризм» між ТОВ «ТТВК» та ПрАТ «Європейське туристичне страхування» було укладено Генеральний договір добровільного страхування подорожуючих за межами України №С04/15.
Відповідно до п.1.1 Генерального договору предметом страхування є майнові інтереси громадян, до уклали договір на туристичне обслуговування зі Страхувальником (далі - Застрахованих осіб), які не суперечать чинному законодавству України, пов'язані з життям, здоров'ям і непередбаченими медичними, а також додатковими видатками під час подорожі. Застраховані особи - фізичні особи, які придбали туристичний продукт Страхувальника.Згідно п.2. частини II Генерального Договору детально умови й Програма страхування зазначені в Додатку №1.
Відповідно до п.3.5 частини III Генерального договору передбачено, що при оформленні кожного Туристичного Ваучера або Договору на туристичне обслуговування, споживачеві туристичних послуг (він же - Застрахована особа) для ознайомлення з Порядком дій при настанні страхових випадків, а також з Програмами комплексного страхування, викладеними в даному Договорі, видається Пам'ятка Застрахованій особі. Повний текст умов страхування (додаток №1) розміщений на сайтіhttps://eurotravelins.com.ua/upload/products/production/conditions/conditionkmttvk 1806.pdf.При цьому оформленням Пам'яток засобом власного ПЗ займається Страхувальник (тобто ТОВ «ТТВК»), а Страховику щоденно, до початку строку страхування зазначеного в Пам'ятці, передаються списки застрахованих осіб у формі Бордеро (п.п.3.2, 4.5-4.7 Генерального договору).
Відповідно до п.3.6. Генерального договору підпис Застрахованої особи або її уповноваженого представника в Договорі на туристичне обслуговування підтверджує факт згоди зі страхуванням і ознайомлення з умовами страхування.п.5.1.6 Генерального договору передбачено, що до початку дії страхового захисту Страхувальник зобов'язаний ознайомити Застрахованих осіб із правилами й умовами страхування, викладеними в даному Генеральному договорі, а також розмістити у місці, доступному для споживачів, повний текст умов страхування, тобто Додаток №1 до Генерального договору.
Згідно п.1.3 Додатку №1 Генерального договору на підтвердження прийняття на страхування (укладання договору страхування) Застрахованій особі, на умовах визначених Генеральним договором страхування, видається Пам'ятка (далі по тексту можливе використання - Договір страхування). Дата оформлення Пам'ятки (дата укладання договору) відносно тих чи інших Застрахованих осіб вважається датою прийняття Застрахованих осіб на страхування на умовах визначених в Генеральному договорі, Пам'ятці та цьому Додатку. Види страхування, період страхування, кількість Застрахованих днів, страхові суми на кожну Застраховану особу, франшиза та Програма страхування (скорочений текст умов), вказуються у Пам'ятці.
Відповідно до п.1.15. Розділу 1 Додатку №1 Генерального договору із метою визначення ступеню ризику та величини націнки до базового тарифу за умовами цього договору застосовуються такі визначення категорій туризму:п.1.15.1 Звичайний (пасивний) туризм - лікувально-оздоровчий, культурно-пізнавальний (екскурсійний), паломницький (релігійний), пішохідний, пляжний та інші подібні категорії туризму, що орієнтовані на спокійну і не напружену, в сенсі фізичних навантажень, програму туристичної подорожі; п.1.15.2. Активний туризм (А) - пов'язаний із ризиком та істотними фізичними навантаженнями, вимагає сміливості і навиків та/або використання механічних та інших засобів пересування та переміщення по суші, на воді, під водою та у повітрі (крім випадків, коли Застрахована особа сплатила за проїзд і є пасажиром пасажирського транспортного засобу), пересування на тваринах, велосипедах, моторолерах, мотоциклах та квадроциклах, сплави на човнах або плотах по річках та інших водоймах та іншими аналогічними видами відпочинку. Також до Активного туризму відносяться Спорт та екстрим - участь у заходах із високим ступенем ризику, що вимагають від учасників спеціальних навиків та підготовки, а саме участь у спортивних тренуваннях та змаганнях на аматорському або професійному рівні, а також заняття такими видами спорту та туризму: гірськолижний, сноубордінг, походи у гори на висоту до 3500 метрів, спелеотуризм, дайвінг, полювання, риболовля у важкодоступних та віддалених місцевостях, стрибки із парашутом, польоти з використанням безмоторних засобів, польоти в якості пілота, участь у перегонах на транспортних засобах або тваринах.
При цьому п.1.16. передбачені Умовні позначення категорій Застрахованих осіб та мети поїздки, для яких застосовуються націнки до базового страхового платежу, зокрема:А - активний туризм (п.1.16.5).
Згідно п.2.1. Додатку №1 до Генерального договору Предметом страхування є майнові інтереси Застрахованої особи, що не суперечать чинному законодавству України, пов'язані з необхідністю відшкодування медичних витрат та/або з приводу організації надання та оплати медичної допомоги, медичної або посмертної репатріації Застрахованої особи в Україну, або поховання за кордоном, в обсязі та в порядку, передбаченими цими умовами, якщо ці події відбулися в період та у місці дії страхування та медичні, медико-транспортні витрати були своєчасно погоджені із Страховиком та/або асистанською компанією Страховика за кордоном, визнані ними доцільними та виправданими.
Відповідно до п.2.5. Програма В - включає в себе такий перелік послуг передбачених Програмою А та додаткових послуг, зокрема, але не виключено:оплата вартості послуг швидкої (невідкладної) допомоги на місці виклику, проведення первинних діагностичних заходів, надання медичної допомоги з використанням медикаментів у необхідному для стану Застрахованої особи обсязі;оплата вартості послуг з медичного обслуговування та лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах; обстеження в обсязі, необхідному для встановлення діагнозу; консультації лікарів;оплата вартості послуг пов'язаних із стаціонарним лікуванням, тобто: консультації лікарів, діагностика, лікування, невідкладне оперативне втручання, медикаментозне забезпечення, перебування в палатах стандартного типу, харчування за нормами, прийнятими у даному медичному закладі. Страховик сплачує вартість лікування за кордоном у межах своєї відповідальності (страхової суми), встановленої умовами страхування, лише до того часу, коли стан здоров'я Застрахованої особи, за рішенням лікаря, дозволить евакуювати її до країни постійного проживання тощо.
Відповідно до п.10.16.10 Додатку №1 до Генерального договору не визнаються страховими випадками події, які сталися внаслідок виконання Застрахованою особою будь-якого виду фізичної роботи, заняття активним туризмом, спортом та екстримом, якщо такі ризики не були оплачені додатковою страховою премією.
Відповідно до п.2.8. Додатку №1 до Договору страхування передбачено, що при настанні страхової події, що потребує медичної та іншої допомоги, передбаченої умовами страхування до Генерального Договору, необхідно негайно зв'язатися з асистуючою компанією, при цьому вартість наданої допомоги буде сплачена Страховиком, у відповідності з умовами страхування. Якщо немає можливості зв'язатися з асистуючою компанією або ситуація вимагає прийняття негайного рішення, пов'язаного з необхідністю отримання термінової медичної або іншої допомоги, необхідно самостійно звернутися в найближчу медичну установу або до лікаря по допомогу та: обов'язково пред'явити Пам'ятку; оплатити, якщо буде потрібно, надані невідкладні медичні та інші послуги; одержати в лікаря чеки, квитанції и т.п. належним чином оформлені документи (див. пункт 2.8.4), що підтверджують факт захворювання й суму медичних витрат; подати Страховику заяву про виплату страхового відшкодування й документи, передбачені умовами страхування.У випадках самостійної оплати Застрахованою особою медичних послуг, у медичному закладі необхідно отримати:довідку-рахунок з медичного закладу (на фірмовому бланку або з відповідним штампом) із зазначеними: прізвищем пацієнта, точним діагнозом, датою звернення за медичною допомогою, тривалістю лікування, детальними даними про надані медичні послуги, діагностику, призначені медикаменти із зазначенням їх кількості та вартості;рецепти, виписані Застрахованій особі лікуючим лікарем, на придбання медикаментів із зазначенням назви кожного медичного препарату;деталізовані рахунки за інші послуги з розбивкою їх за датами та вартістю; документи, що підтверджують факт оплати за медикаменти, надані медичні та інші послуги (роз-рахунково-касові документи, товарні чеки, банківські квитанції тощо);рахунки за телефонні розмови (факсимільні повідомлення), на яких зазначено номер телефону, дату, час та вартість кожної розмови.
Відповідно до п.2.9. Додатку №1 до Генерального договору, передбачені Умови здійснення страхової виплати медичних витрат, а саме у випадку самостійної оплати Застрахованою особою медичних чи додаткових послуг, Страховик здійснює страхову виплату Застрахованій особі на підставі заяви на отримання страхової виплати, яка подається протягом 30 календарних днів від події, що сталася раніше: закінчення подорожі під час якої стався страховий випадок, або закінчення строку страхування, зазначеного у Пам'ятці, та документів, зазначених у пунктах 2.8.3 та 10.9.Якщо медична допомога Застрахованій особі була надана без участі Асистансу Страховика і медичний заклад відмовляється від отримання повної або часткової гарантії від Асиситансу, Застрахованій особі необхідно здійснити такі витрати самостійно та звернутися до Страховика за відшкодуванням цих витрат згідно п.2.9.2. умов страхування.п.п.10.4., 10.5, 10.6 Додатку №1 до генерального договору передбачено, що рішення про страхову виплату або відмову у виплаті приймається Страховиком протягом 10 (десяти) робочих днів з дня отримання Страховиком усіх необхідних документів, наданих в порядку, передбаченому умовами по конкретному виду страхування. Страховик здійснює страхову виплату протягом 5 (п'яти) банківських днів після прийняття рішення про здійснення страхової виплати або страхового відшкодування. Про відмову у здійсненні страхової виплати (страхового відшкодування) або прийняття рішення про відстрочку прийняття рішення щодо виплати страхового відшкодування Страховик письмово повідомляє Застраховану особу протягом 5 (п'яти) робочих днів з моменту прийняття рішення з викладенням мотивації прийнятого рішення або обґрунтуванням причин відмови.
Як вбачається з матеріалів справи, 10.06.2021 року Страхувальником, у відповідності до Генерального договору страхування на страхування були передані ОСОБА_2 , ОСОБА_5 , ОСОБА_3 та ОСОБА_4 , про що була видана Пам'ятка про страхування №4092735. Відповідно до Пам'ятки про страхування Застраховані особи були передані на наступних умовах страхування:страхування медичних витрат за програмою В зі страховою сумою 50 000 доларів США на кожну Застраховану особу;страхування від нещасного випадку зі страховою сумою 5000 доларів США на кожну Застраховану особу;страхування фінансових ризиків на випадок відміни поїздки за програмою «Економ» з загальною страховою сумою 110 584,16 гривень.
Крім того, ОСОБА_5 на виконання ст. 16 Закону «Про туризм була ознайомлена зі страхуванням і погодилася з ним, оскільки правом відмови від страхування, згідно вищевказаної статті, не скористалася. При цьому опція «активний відпочинок» обрана та Застрахована не була застрахована не була, про що свідчить відсутність відповідної відмітки у графі Додаткові умови страхування, та сплачений ТОВ «ТТВК» (який є Страхувальником) страховий платіж за загальним тарифом.
21.06.2021 до Асистуючої компанії Страховика від Застрахованої ОСОБА_1 надійшов дзвінок, яка на момент дзвінка знаходилася у готельного лікаря і яка повідомила, що каталася на електроскутері і впала при цьому травмувала ліву руку, праве коліно, гомілковостоп тощо. Застрахована особа була транспортована в лікарню «АнадолуАспендос», де нею власноручно заповнена пояснювальна записка про обставини настання випадку, після чого представниками Асистуючої компанії, відповідно до умов страхування було відмовлено в покритті медичних витрат, оскільки ризик «Активний відпочинок» застрахований не був, і рекомендовано оплатити витрати самостійно, що підтверджується повідомленням від Асистансу, пояснювальною запискою від ОСОБА_1 , які наявні в матеріалах справи.
В подальшому, ні Застрахована особа, ні її представники, саме до Страхової компанії у відповідності до п.2.9. та 10.9 з заявою про виплату страхового відшкодування не зверталися, документи підтверджуючі понесені витрати не надавали, тому відповідно рішення згідно умов страхування не приймалося, а викладені у заяві факти щодо подання документів є неправдивими, до того ж відповідачем не підтверджені. Вказаний факт (подачі документів) не підтвердив НБУ у відповіді на скаргу позивачки. Крім того, при вивченні наданих пояснень НБУ не знайшов порушення у діях відповідача також.Щодо посилання в позові на дати 21.06.2022 р., 22.06.2022 р., 23.06.2022 р. та події пов'язані з ними, відповідач з приводу вказаних дат та пов'язаних з ними подіями надати пояснення не може, оскільки у вказані дати ні до відповідача, ні до Асистуючої компанії від Позивача чи їх представників звернення не надходили.
Крім того, доводи позивача щодо стягнення коштів, не підтверджені відповідними доказами, застрахована особа та її представники, саме до Страхової компанії у відповідності до п.2.9. та 10.9 з заявою про виплату страхового відшкодування не зверталися, документи підтверджуючі понесені витрати не надавали, тому відповідно рішення згідно умов страхування не приймалося, а викладені у заяві факти щодо подання документів є неправдивими, до того ж відповідачем не підтверджені, також вказаний факт не підтвердив НБУ у відповіді на скаргу позивачки. Крім того, при вивченні наданих пояснень НБУ не знайшов порушення у діях відповідача також.
На основі повно та всебічно з'ясованих обставин справи, підтверджених доказами, дослідженими в судовому засіданні, встановивши правовідносини, які випливають із встановлених обставин, та правові норми, які підлягають застосуванню, суд дійшов висновку, що в позові слід відмовити.
На підставі викладеного, ст.ст. 629, 979, 988ЦК України, Закон Україн « Про туризм», Закон Україн "Про страхування", керуючись ст.ст.7, 8, 10,12,13,78,81,89, 258-259, 263, 264, 265, 268, 273, 279, 354 ЦПК України,
В позові ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Європейське туристичне страхування» про стягнення невиплаченого страхового відшкодування - відмовити в повному обсязі.
Рішення може бути оскаржено до Київського апеляційного суду шляхом подачі апеляційної скарги безпосередньо до суду апеляційної інстанції протягом 30 днів з дня складання повного судового рішення.
Учасник справи, якому копія повного судового рішення не була вручена в день його складання, має право на поновлення пропущеного строку на апеляційне оскарження, якщо апеляційна скарга подана протягом 30 днів з дня вручення йому копії повного судового рішення.
Рішення суду набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги всіма учасниками справи, якщо апеляційну скаргу не було подано. У разі подання апеляційної скарги рішення, якщо його не скасовано, набирає законної сили після повернення апеляційної скарги, відмови у відкритті чи закриття апеляційного провадження або прийняття постанови суду апеляційної інстанції за наслідками апеляційного перегляду.
Повне найменування сторін у справі:
Позивач - ОСОБА_1 (зареєстроване місце проживання: АДРЕСА_1 ; РНОКПП НОМЕР_1 );
Відповідач - Приватне акціонерне товариство «Європейське туристичне страхування» (місцезнаходження: 04071, м.Київ, вул.Спаська, буд.5, оф.15).
Суддя Н. М. Ларіонова