03110, м. Київ, вул. Солом'янська, 2-а, e-mail: inbox@kia.court.gov.ua
Єдиний унікальний номер справи № 214/7424/17 Головуючий у суді першої інстанції - Захарчук С.С.
Номер провадження № 22-ц/824/8195/2024 Доповідач в суді апеляційної інстанції - Яворський М.А.
19 червня 2024 року м. Київ
Київський апеляційний суд у складі колегії суддів судової палати з розгляду цивільних справ:
Головуючого судді: Яворського М.А.,
суддів: Кашперської Т.Ц., Фінагеєва В.О.,
за участю секретаря - Сукач О.А.,
розглянувши у відкритому судовому засіданні цивільну справу за апеляційною скаргою ОСОБА_1 на рішення Подільського районного суду міста Києва від 16 листопада 2023 року у справі за позовом ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Європейське туристичне страхування» про визнання події страховим випадком, стягнення страхового відшкодування,-
У грудні 2017 року ОСОБА_1 звернулась до суду із позовом до ПрАТ «Європейське туристичне страхування» про визнання події страховим випадком, стягнення страхового відшкодування, яку мотивувала тим, що 14 березня 2014 року між ОСОБА_2 та ПрАТ «Європейське туристичне страхування» було укладено договір комплексного страхування подорожуючих (програма страхування А).
У період з 01 квітня 2014 року по 04 квітня 2014 року із ОСОБА_2 трапилася страхова подія, а саме: гостре захворювання із загрозою життю, що потребувало невідкладного звернення до медичного закладу та надання невідкладної медичної допомоги.
Так, вказана подія стала причиною самостійної оплати ОСОБА_2 всіх необхідних медичних послуг та підставою звернення у передбаченому п. 2.9.2. договору порядку із заявою про отримання страхової виплати до відповідача.
14 травня 2014 року ОСОБА_2 було повідомлено про відмову у відшкодуванні вартості сплачених медичних послуг і повідомлено рішення про відмову у виплаті страхового відшкодування.
Позивач вказувала, що ІНФОРМАЦІЯ_1 ОСОБА_2 помер, а вона є його правонаступником.
Вважає дії відповідача незаконними, необґрунтованими та такими, які порушують її права, оскільки згідно з даними виписного епікризу 0010268241 від 04 квітня 2014 року ОСОБА_2 поступив 01 квітня 2014 року у відділення хірургії, в якому перебував до 02 квітня 2014 року, 02 квітня 2014 року - у відділення судинної хірургії, з якого був виписаний 04 квітня 2014 року, та зафіксовано, що «на момент поступлення в відділення загальний стан пацієнта задовільний, пульс неритмічний. Нижні кінцівки: стопа правої ноги трохи холодна та бліда, неврологічної недостатності немає. Пульс на правій нозі не пальпується. УЗД Доплера артерій (01 квітня 2014 року) - на правій нозі слабкий сигнал в стегновій та периферійних артеріях, немає сигналу Доплера в ступні».
Крім того, вказано, що « 01 квітня 2014 року пацієнту під загальною анестезією зроблено тромбектомію з загальної стегнової артерії та глибокої артерії стегна, між клубовою артерією стегновою артерією, а також відкриття та розширення за допомогою балонного катетера поверхневої стегнової артерії, підколінної артерії та розташованої поруч частини перед великогомілкової артерії. Після операції - нога тепла, на стопі є сигнал Доплер).» У графі «Діагноз» вказується, що на момент надходження до стаціонару у пацієнта ОСОБА_2 виявлено та діагностовано серед іншого критичну ішемію правої ноги та гострий тромбоз правої загальної стегнової артерії та глибокої артерії стегна. Зазначені показники вказують на гостре захворювання застрахованої особи та потребують проведення ряду медичних заходів, спрямованих на запобігання стрімкої прогресії критичного стану.
Такий факт підтверджується також наданою у якості додатку до виписки про госпіталізацію від 04 квітня 2014 року довідкою, виданою Головою хірургічного відділення Медичного центру Барзілай, професором ОСОБА_3 , якою підтверджується те, що: «01 квітня 2014 року ОСОБА_2 була зроблена термінова операція у зв'язку із гострим тромбозом в правій нозі, і, як наслідок, його життя було в небезпеці через ризик втрати ноги».
Разом з тим, позивачка посилається на те, що як вбачається з листа-відповіді відповідача, підставою відмови у здійсненні страхового відшкодування є посилання відповідачем на п. 2.7.1. і 2.7.13 Додатку № 1 до Договору страхування, якими передбачено, що страховик не оплачує і не відшкодовує вартість лікування та послуг, пов'язаних із такими захворюваннями і подіями, як: лікування хронічних захворювань; захворювання, що виникли до початку періоду страхування та/або на території постійного місця проживання, що призвели до медичних чи додаткових витрат під час подорожі, а також захворювання, що виникли після повернення застрахованої особи з подорожі. Підставою для такого висновку відповідача є довільне та таке, що не відповідає дійсності тлумачення факту настання страхової події.
Посилаючись на те, що страховий випадок трапився із застрахованою особою під час та у місці дії договору страхування, а понесені застрахованою особою витрати, пов'язані з виникненням хвороби, що несла загрозу життю та здоров'ю і потребувала невідкладного хірургічного втручання, позивач ОСОБА_1 просила визнати страховим випадком гострий тромбоз в правій нозі ОСОБА_2 та стягнути з відповідача на її користь 482 034,19 грн страхового відшкодування та судові витрати.
Рішенням Подільського районного суду міста Києва від 16 листопада 2023 року у задоволенні позову ОСОБА_1 відмовлено.
Не погоджуючись із вказаними судовими рішеннями, ОСОБА_1 подала апеляційну скаргу, в якій наголошує, що страховий випадок трапився із ОСОБА_2 під час та у місці дії договору страхування, а понесені витрати були пов'язані з виникненням гострої хвороби, що несла загрозу життю та здоров'ю та потребувала невідкладного хірургічного втручання.
Вважає, що суд залишив поза увагою той факт, що ОСОБА_2 було саме доставлено невідкладною медичною допомогою до медичного закладу у стані, який потребував проведення ряду медичних та негайних хірургічних заходів.
Апелянт вказує, що ОСОБА_2 прибув до Ізраїлю як турист та не звертався до медичного закладу для лікування наявних у нього хронічних чи інших захворювань, до медичного закладу був доставлений саме для лікування критичної ішемії нижніх кінцівок, а не хронічної ішемії. А тому наявні підстави для виплати страхового відшкодування, від якого страховик ухиляється.
18 березня 2024 року на адресу апеляційного суду надійшов відзив від представника відповідача ПрАТ «Європейське туристичне страхування» - Шевчук В.В., відповідно до якого не погоджується із доводами апеляційної скарги, вважає їх невмотивованими, а тому просить відмовити у задоволенні апеляційної скарги, а оскаржуване рішення - залишити без змін.
Так, у відзиві вказано, що госпіталізація відбулась 01 квітня 2014 року, а страховика повідомлено про фактичну суму витрат, які не погоджувались сторонами, лише 23 квітня 2014 року у заяві про отримання страхового відшкодування, тобто з порушенням термінів узгодження самостійних витрат на лікування ОСОБА_2 , що є окремою самостійною підставою для відмови страховиком у здійсненні виплати.
Представник ОСОБА_4 також звертає увагу, що в епікризі 0010268241, наданому стороною позивача, вказано про перенесення ОСОБА_2 операцій на венах лівої ноги та операцію на артеріях правої ноги, що свідчить про хронічність хвороби, а крім того на другій сторінці вказаного епікризу зазначено інформацію про хронічні захворювання та вказано «двостороння ішемія нижніх кінцівок».
При апеляційному розгляді справи позивач ОСОБА_1 та її представник ОСОБА_5 підтримали доводи, викладені в апеляційній скарзі, та просили її задовольнити, рішення суду скасувати та ухвалити у вказаній справі нове судове рішення про задоволення позову з підстав, зазначених в позовній заяві та мотивів, викладених в апеляційній скарзі.
Представник відповідача у справі ПрАТ «Європейське туристичне страхування» - Шевчук В.В. заперечила щодо доводів, викладених в апеляційній скарзі, та просила залишити її без задоволення, а рішення суду першої інстанції просив залишити без змін. Зазначила, що доводи, на які посилається апелянт, не спростовують обставин, які були встановлені судом при розгляді справи та висновків, викладених у рішенні суду. Вважає рішення суду ухвалено з дотриманням норм матеріального права та з дотримання норм процесуального законодавства.
Заслухавши доповідь судді-доповідача, пояснення позивача, представників позивача та відповідача у справі, дослідивши матеріали справи, з'ясувавши обставини справи та обговоривши доводи апеляційної скарги, колегія суддів дійшла висновку, що апеляційна скарга не підлягає задоволенню з наступних підстав.
Суд першої інстанції при розгляді справи встановив, що 14 березня 2014 року між ПрАТ «Європейське туристичне страхування» та ОСОБА_2 було укладено договір комплексного страхування подорожуючих за межами України на період з 16 березня 2014 року - 25 квітня 2014 року. Умови страхування: багаж, - страхова сума 500 доларів США; медичні витрати, програма «А» - страхова сума 30 000 євро (далі - договір) (а.с. 103-118 т. 1).
Пунктом 2.1. договору передбачено, що предметом страхування є майнові інтереси страхувальника, що не суперечать чинному законодавству України, пов'язані з необхідністю відшкодування медичних витрат та / або з приводу організації надання і оплати медичної допомоги, медичної або посмертної репатріації застрахованої особи в Україну або поховання за кордоном, в обсязі та порядку, передбаченому цими умовами, якщо ці події відбулися в період та у місці дії договору та медичні, медично-транспортні витрати були своєчасно погоджені зі страховиком та / або асистанською компанією страховика за кордоном, визнані ними доцільними та виправданими.
Страхова подія (страховий ризик) - певна подія, на випадок якої здійснюється страхування і яка має ознаки ймовірності та випадковості настання. Страховими подіями (страховими ризиками) визнаються події, що сталися із застрахованою особою в період і на території чинності договору страхування (п. 2.2. договору).
Перелік послуг, які включає в себе програма А визначені п. 2.4. договору.
07 квітня 2014 року ОСОБА_2 звернувся до відповідача з заявою про виплату страхового відшкодування (а.с. 132 т. 1).
На підтвердження настання страхового випадку ОСОБА_2 страховику було подано медичні документи.
З наданих суду медичних документів вбачається те, що відповідно до виписного епікризу № 0010268241 ОСОБА_2 з 01 квітня 2014 року по 02 квітня 2014 року перебував у відділенні хірургії та з 02 квітня 2014 року по 04 квітня 2014 року перебував у відділенні судинної хірургії медичного центру Барзілай у м. Ашкелон, Ізраїль. (а.с. 38 т. 1.)
У вказаному епікризі зазначено: Діагнози: олюзивне захворювання периферичних артерій, критична ішемія правої ноги, гостри тромбоз правої загальної стегнової артерії та глибокої артерії стегна, хронічна оклюзія поверненої артерії стегна, мерехтіння пересердь, артеріальна гіпертонія, хронічна ниркова недостатність, рак простати. Основна скарга: Болі в правій нозі при ходьбі (інколи сильна кульгавість), болі та оніміння стопи в стані спокою. Анамнез: Поточне захворювання: Чоловік, віком 69 років, турист із України. В минулому у пацієнта було діагностовано злоякісну пухлину передміхурової залози, близько двох місяців тому він переніс операцію з видалення передміхурової залози та станом на теперішній час проходить курс променевої терапії. Крім цього пацієнт: 1) декілька місяців тому переніс 2 операції на судинах: операцію на венах лівої ноги та операцію на артеріях правої ноги, 2) постійно приймає препарат ОСОБА_6 , згідно історії хвороби, за результатами проведеного 5 днів тому аналізу МНО 3,4, 3) страждає на хронічну ниркову недостатність, згідно історії хвороби, останній показник ОСОБА_7 був 1,78. Хронічні захворювання: аденокарцінома передміхурової залози - резекція. Під впливом опромінення Тх, хронічна ниркова недостатність. Двостороння ішемія нижніх кінцівок.
Відповідно до виписного епікризу № 0010268241 медичного центру Барзілай у м. Ашкелон, Ізраїль (а.с. 42-43 т. 1) ОСОБА_2 поступив до відділення з ішемією ніг та хірургічною операцією на судинах, в зв'язку з посиленням болі в ногах. Також пацієнт мав мерехтіння передсердь та кастраційно-резистентний рак простати, пройшов курс лікування Варфаріном. Три місяці тому пацієнту зроблена тромбектомія з правої стегновій артерії, але після операції залишилися болі та часткова кульгавість. Протягом кількох останніх днів пацієнт відмічає погіршення стану ніг: оніміння в стані спокою та подальше погіршення при ходьбі.
В додатку до виписки 01 квітня 2014 року ОСОБА_2 було зроблено термінову операцію у зв'язку з гострим тромбозом в правій нозі (а.с. 54 т. 1).
Відповідно до листа ПрАТ «Європейське туристичне страхування» від 14 травня 2014 року ОСОБА_2 було відмовлено у виплаті страхового відшкодування на підставі п. п. 2.7.1. та 2.7.13, оскільки лікарями встановлено повторне (хронічне) захворювання, яке було у застрахованого виявлено раніше і від якого ОСОБА_2 вже лікувався та приймав профілактичні лікарські препарати для застереження повторності захворювання (а.с. 133 т. 1).
ІНФОРМАЦІЯ_1 помер ОСОБА_2 (а.с. 8 т. 1).
Правонаступником ОСОБА_2 є ОСОБА_1 (а.с. 9 т.1).
Вирішуючи вказаний спір та відмовляючи у задоволенні позовних вимог суд першої інстанції мотивував своє рішення тим, що позивачем у справі не надано належних та допустимих доказів на підтвердження порушення чи невиконання відповідачем взятих на себе зобов'язань за договором страхування.
Обґрунтовуючи вказаний висновок суд першої інстанції зазначив, що зі змісту відмови у виплаті страхового відшкодування (а.с. 133 т. 1) вбачається те, що 04 березня 2014 року, перебуваючи в м. Ашкелон (Ізраїль), у застрахованої особи виник біль в груді, підвищилася температура тіла, виник біль в нозі, внаслідок якого застрахований не зміг стати на ногу, після чого він звернувся до лікаря, де його було оглянуто, постановлено діагноз та прооперовано. Витрати за надані медичні послуги ОСОБА_2 оплатив самостійно та просить відшкодувати.
Згідно з наданим медичними документами, 01 квітня 2014 року через погіршення болі в нозі до лікарні звернувся пацієнт ОСОБА_2 з історією ішемії ноги і судинних процедур. Крім того, в медичному рапорті зазначено, що пацієнт також має історію СА простати, і лікування варфарином. Три місяці тому, ОСОБА_2 переніс тромбектомію з правої неморальної артерії ноги, але мав залишкові болі після операції і тільки часткове поліпшення переміжаючої кульгавості. В останні кілька днів пацієнт повідомив про погіршення стану ноги: нове оніміння з'явилися в спокої і було подальше погіршення ситуації в декількох хвилинах ходьби. За результатами огляду у ОСОБА_2 знайдено occlussion правої зовнішньої клубової артерії та великогомілкової артерії, після чого, під загальним наркозом, проведено тромбектомію та ангіопластику підколінної артерії.
Тобто, лікарями встановлено повторне (хронічне) захворювання, яке було у застрахованого виявлено раніше і від якого ОСОБА_2 вже лікувався та приймав профілактичні лікарські препарати для застереження повторності захворювання.
А тому страховик відповідно до п.п. 2.7.1., 2.7.13 договору відмовив у виплаті страхового відшкодування, оскільки наявне лікування хронічного захворювання та захворювання виникло до початку періоду страхування та/або на території постійного місця проживання, що призвели до медичних чи додаткових витрат під час подорожі, а також захворювання, що виникли після повернення застрахованої особи з подорожі.
З огляду на вказані медичні документи, суд першої інстанції дійшов висновку, що ОСОБА_2 до початку дії договору страхування мав хронічні захворювання (двостороння ішемія нижніх кінцівок, хронічну оклюзію поверхневої артерії стегна, ниркова недостатність, рак простати), а тому з урахуванням медичних документів, наданих позивачем, суд погодився з твердженням відповідача про те, що саме наявність хронічних захворювань та захворювань, які виникли до початку дії договору страхування стали наслідком повторного виникнення тромбів та необхідності звернення ОСОБА_2 під час дії договору страхування до медичного центру та повторного проведення процедури з видалення тромбів (тромбектомії). Відповідно до положень п.п.2.7.1., 2.7.13 договору дані події не підлягають страховому відшкодуванню.
Апеляційний суд погоджується із висновками суду першої інстанції виходячи з наступного.
Згідно ч.ч.1, 2, 5 ст. 263 ЦПК України судове рішення повинно ґрунтуватися на засадах верховенства права, бути законним і обґрунтованим. Законним є рішення, ухвалене судом відповідно до норм матеріального права із дотриманням норм процесуального права. Обґрунтованим є рішення, ухвалене на підставі повно і всебічно з'ясованих обставин, на які сторони посилаються як на підставу своїх вимог і заперечень, підтверджених тими доказами, які були досліджені в судовому засіданні.
Зазначеним вимогам закону рішення суду першої інстанції про відмову у задоволенні позову відповідає з огляду на наступне.
Відповідно до статті 6 Конвенції про захист прав людини і основоположних свобод від 04 листопада 1950 року кожен має право на справедливий і публічний розгляд його справи упродовж розумного строку незалежним і безстороннім судом, встановленим законом.
Частиною першою статті 8 Конституції України передбачено, що в Україні визнається і діє принцип верховенства права.
Суддя, здійснюючи правосуддя, керується верховенством права (частина перша статті 129 Конституції України).
Кожна особа має право на захист свого цивільного права у разі його порушення, невизнання або оспорювання. Кожна особа має право звернутися до суду за захистом свого особистого немайнового або майнового права та інтересу (частина перша статті 15 ЦК України, частина перша статті 16 ЦК України).
За змістом статті 11 ЦК України цивільні права та обов'язки виникають із дій осіб, що передбачені актами цивільного законодавства, а також із дій осіб, що не передбачені цими актами, але за аналогією породжують цивільні права та обов'язки. Підставами виникнення цивільних прав та обов'язків є, зокрема, договори та інші правочини.
Відповідно до ст. 979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.
Відповідно до пункту 1 частини першої статті 980 ЦК України предметом договору страхування можуть бути майнові інтереси, які не суперечать закону і пов'язані з життям, здоров'ям, працездатністю та пенсійним забезпеченням (особисте страхування).
Відповідно до п. 3 ч. 1 ст. 988 ЦК України, страховик зобов'язаний, зокрема, у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у строк, встановлений договором.
Згідно ч.1 ст. 990 ЦК України страховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви страхувальника (його правонаступника) або іншої особи, визначеної договором, і страхового акта (аварійного сертифіката).
Частинами 1,2 ст. 991 ЦК України передбачено, що страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі: 1) навмисних дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, якщо вони були спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, пов'язаних із виконанням ними громадянського чи службового обов'язку, вчинених у стані необхідної оборони (без перевищення її меж), або щодо захисту майна, життя, здоров'я, честі, гідності та ділової репутації; 2) вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку; 3) подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про об'єкт страхування або про факт настання страхового випадку; 4) одержання страхувальником повного відшкодування збитків за договором майнового страхування від особи, яка їх завдала; 5) несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; 6) наявності інших підстав, встановлених законом. Договором страхування можуть бути передбачені також інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону.
Договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов'язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору (частина перша статті 16 Закону України "Про страхування").
Страхування життя - це вид особистого страхування, який передбачає обов'язок страховика здійснити страхову виплату згідно з договором страхування у разі смерті застрахованої особи, а також, якщо це передбачено договором страхування, у разі дожиття застрахованої особи до закінчення строку дії договору страхування та (або) досягнення застрахованою особою визначеного договором віку. Умови договору страхування життя можуть також передбачати обов'язок страховика здійснити страхову виплату у разі нещасного випадку, що стався із застрахованою особою, та (або) хвороби застрахованої особи. У разі, якщо при настанні страхового випадку передбачено регулярні послідовні довічні страхові виплати (страхування довічної пенсії), обов'язковим є передбачення у договорі страхування ризику смерті застрахованої особи протягом періоду між початком дії договору страхування та першою страховою виплатою з числа довічних страхових виплат. В інших випадках передбачення ризику смерті застрахованої особи є обов'язковим протягом всього строку дії договору страхування життя (стаття 6 Закону України "Про страхування").
Відповідно до ч. 2 ст. 8 Закону України "Про страхування" страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов'язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.
Згідно з пунктом 3 частини першої статті 20 Закону страховик зобов'язаний при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк.
Згідно із ч. 1 ст. 25 Закону України "Про страхування" здійснення страхових виплат і виплата страхового відшкодування проводиться страховиком згідно з договором страхування на підставі заяви страхувальника (його правонаступника або третіх осіб, визначених умовами страхування) і страхового акта (аварійного сертифіката), який складається страховиком або уповноваженою ним особою (аварійним комісаром) у формі, що визначається страховиком.
Аналіз зазначених норм закону дозволяє дійти висновку про те, що страховик зобов'язаний здійснити страхову виплату у разі настання страхової події. Обов'язок страховика здійснити виплату страхового відшкодування страхувальнику виникає у разі, якщо такий страховий випадок прямо передбачений умовами договору страхування.
Якщо ж подія, що настала, не може бути кваліфікована як страховий випадок відповідно до вимог договору страхування або закону, обов'язок у страховика здійснити страхову виплату не виникає.
Таким чином, основними умовами виникнення страхової події, забезпеченої договором страхування, є випадковість, короткочасність, непередбачуваність та незалежність від застрахованої особи такої події, що призвела до розладу здоров'я або смерті застрахованої особи.
Як вбачається із матеріалів справи 14 березня 2014 року між ОСОБА_2 та відповідачем було укладено договір комплексного страхування подорожуючих за межами України (надалі- договір страхування) строком на 41 день на здійснення однієї подорожі територією Європи в період з 16.03.2014 по 25.04.2014 року. Страхування здійснювалося на умовах програми А «Медичні витрати» зі страховою сумою 30 000 євро та страхування «Багажу» зі страховою сумою 500 доларів США. Умови договору страхування викладені у Додатку №1 до цього Договору, який є його невід'ємною частиною (договір страхування і Додаток №1 міститься в матеріалах судової справи)
Так, відповідно до п. 1.2. додатку 1 до договору договір страхування - це письмова угода між Страхувальником і Страховиком, згідно з якою Страховик бере на себе зобов'язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату Страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування Страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (надати допомогу, виконати послугу, тощо), а Страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.
Пунктом 2.1. додатку 1 до договору встановлено, що предметом страхування є майнові інтереси Страхувальника (Застрахованої особи), що не суперечать чинному законодавству України, пов'язані з необхідністю відшкодування медичних витрат та/або з приводу організації надання оплати медичної допомоги, медичної допомоги, медичної або посмертної репатріації Застрахованої особи в Україну, або поховання за кордоном, в обсязі та в прядку, передбаченими цими умовами, якщо ці події відбулися в період та у місці дії Договору та медичні, медично- транспорті витрати були своєчасно погоджені із Страховиком та/або асистентською компанією Страховика за кордоном, визнані ними доцільними та правильними.
Пунктом 2.2 договору передбачено, що страхова подія (страховий ризик) - певна подія, на випадок якої здійснюється страхування і яка має ознаки ймовірності та випадковості настання. Страховими подіями (страховими ризиками) визнаються події, що сталися із застрахованою особою в період і на території чинності договору страхування, а саме: 2.2.1 звернення до медичного закладу та надання медичної допомоги застрахованій особі під час дії договору у зв'язку з гострим захворюванням або травмою з метою отримання медичної допомоги та медичних послуг у межах та в обсязі програм страхування за цим договором.
Пункт 2.7. додатку 1 до договору встановлює перелік підстав для відмови у страховій виплаті медичних витрат, а саме страховик не оплачує та не відшкодовує вартість лікування і послуг, пов'язаних із такими захворюваннями та подіями: лікування хронічних захворювань (п. 2.7.1.); захворювання, що виникли до початку періоду страхування та/або на території постійного місця проживання, що призвели до медичних чи додаткових витрат під час подорожі (п. 2.7.13.).
Таким чином, страховик також не відшкодовує в тому числі витрати на лікування /купірування гострого болю, хірургічних втручань, пов'язаних з вищевказаними захворюваннями.
У силу ч.1 ст. 81 ЦПК України, кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом.
Суд оцінює докази за своїм внутрішнім переконанням, що ґрунтується на всебічному, повному, об'єктивному та безпосередньому дослідженні наявних у справі доказів. Жодні докази не мають для суду заздалегідь встановленої сили. Суд оцінює належність, допустимість, достовірність кожного доказу окремо, а також достатність і взаємний зв'язок доказів у їх сукупності. Суд надає оцінку як зібраним у справі доказам в цілому, так і кожному доказу (групі однотипних доказів), який міститься у справі, мотивує відхилення або врахування кожного доказу (групи доказів) (ст. 89 ЦПК України).
Як встановлено судом при розгляді вказаної справи, 01 квітня 2014 року під час перебування в м. Ашкелон, Ізраїль ОСОБА_2 відчув біль в грудях, не міг стати на праву ногу, у зв'язку з чим був госпіталізований та прооперований. Поставлений діагноз - гострий тромбоз артерії.
Із наданого суду виписного епікризу 0010268241 ( а.с. 38-44 т.1) встановлено, що ОСОБА_2 звернувся до медичного центру Барзілай відділення загального хірургії та судинної хірургії зі скаргами болю в правій нозі при ходьбі (інколи сильна кульгавість), болі та оніміння стопи в стані спокою (графа «Основна скарга» стор.1 виписного епікризу).
Відповідно до анамнезу, графа «Поточне захворювання»: «Чоловік, віком 69 років, турист із України. В минулому у пацієнта було діагностовано злоякісну пухлину передміхурової залози, близько двох місяців тому він переніс операцію з видалення передміхурової залози та станом на теперішній час проходить курс променевої терапії.
Крім цього пацієнт: Декілька місяців тому переніс 2 операції на судинах: операцію на венах лівої ноги та операцію на артеріях правої ноги; Постійно приймає препарат Кумадін, згідно історії хвороби, за результатами проведеного 5 днів тому аналізу МНР 3.4...; страждає на хронічну ниркову недостатність, згідно історії роботи, останній показник Креатініна був 1, 78
ОСОБА_2 01.01.2014 року, тобто за три місяці до початку дії договору страхування. було виконано наступну процедуру: тромбєктомія на правій стегновій артерії (стор. 1 виписного епікризу).
На сторінці 2 виписного епікризу зазначено інформацію про хронічні захворювання: Аденокарцинома передміхурової залози; хронічна ниркова недостатність; двостороння ішемія нижніх кінцівок ( а.с. 39 т.1).
Також, на сторінці 3 виписного епікризу вказано: «...Пацієнт, віком 69 років, поступив до нашого відділення з ішемією ніг та хірургічною операцією на судинах, у зв'язку з посиленням болі в ногах. Також пацієнт ... пройшов курс лікування Варфаріном. Три місяці тому пацієнту зроблена тромбєктомія з правої стегнової артерії, але після операції залишилися болі та часткова кульгавість. Протягом кількох останніх днів пацієнт відмічає погіршення стану ніг: оніміння в стані спокою та подальше погіршення при ходьбі».
«Раніше перенесені захворювання: новоутворення в передміхуровій залозі, миготлива аритмія.»
В стаціонарі ОСОБА_2 були виконані наступні процедури: 01 квітня 2014 року тромбєктомія на правій загальній стегновій артерії та глибокої артерії стегна, праве клубово-стегнове шунтування (гор-текс); 1 квітня 2014 року 1/0 ангіографія, балонна ангіопластика поверневої артерії стегна, підколінної артерії та передньої великогомілкової артерії(стор.1, 3 виписного епікризу).
Оцінивши вказані докази в їх сукупності, колегія суддів погоджується з висновком суду першої інстанції про правомірність відмови відповідача у виплаті позивачці страхового відшкодування, оскільки позивачкою не доведено, що гострий тромбоз у правій нозі ОСОБА_2 , з приводу чого він перебував на лікуванні з 01 квітня по 02 квітня 2014 року у відділенні хірургії та з 02 квітня 2014 року по 04 квітня 2014 року у відділенні судинної хірургії медичного центру Барзілай у м. Ашкелон, Ізраїль та поніс відповідні витрати за надання медичних послуг, є страховим випадком.
Колегія суддів погоджується із висновком суду щодо того, що вказаний випадок підпадає під умови, викладені в пункті 2.7. додатку 1 до договору, який встановлює перелік підстав для відмови у страховій виплаті медичних витрат та є законним.
Посилання апелянта на неправильність зазначення дати перебування ОСОБА_2 в Ізраїлі - 04.03.2014 року, не може бути підставою для скасування рішення суду, оскільки є можливою опискою в тексті рішення суду, що по суті не змінює ухвалене рішення по суті вирішеного спору.
Отже, розглядаючи спір, який виник між сторонами у справі, суд першої інстанції правильно визначився з характером спірних правовідносин та нормами матеріального права, які підлягають застосуванню, повно та всебічно дослідив наявні у справі докази і дав їм належну оцінку, правильно встановив обставини справи, внаслідок чого ухвалив законне й обґрунтоване судове рішення, яке відповідає вимогам матеріального та процесуального права.
Відповідно до ч.1 ст. 367 ЦПК України суд апеляційної інстанції переглядає справу за наявними в ній і додатково поданими доказами та перевіряє законність і обґрунтованість рішення суду першої інстанції в межах доводів та вимог апеляційної скарги.
Оскільки, висновки суду відповідають фактичним обставинам справи, а ухвалене судове рішення відповідає вимогам матеріального і процесуального права, то підстави для його скасування відсутні.
Відповідно до ст. 375 ЦПК України суд апеляційної інстанції залишає апеляційну скаргу без задоволення, а судове рішення без змін, якщо визнає, що суд першої інстанції ухвалив судове рішення з додержанням норм матеріального і процесуального права.
Керуючись ст. 367, 374, 375, 381, 382, 383, 384 ЦПК України, Київський апеляційний суд,-
Апеляційну скаргу ОСОБА_1 залишити без задоволення.
Рішення Подільського районного суду міста Києва від 16 листопада 2023 року залишити без змін.
Постанова набирає законної сили з дня її прийняття та може бути оскаржена в касаційному порядку до Верховного Суду протягом тридцяти днів з дати складення повного тексту постанови.
Повний текст постанови складено 21 червня 2024 року.
Головуючий суддя : М.А.Яворський
Судді: Т.Ц.Кашперська В.О.Фінагеєв