м. Вінниця
10 квітня 2024 р. Справа № 120/18910/23
Вінницький окружний адміністративний суд у складі головуючого судді Дмитришеної Р.М., розглянувши письмово в порядку спрощеного позовного провадження адміністративну справу за позовом ОСОБА_1 до Головного управління Пенсійного фонду України у Вінницькій області про визнання бездіяльності протиправною та зобов'язання вчинити дії
У Вінницький окружний адміністративний суд звернулася з адміністративним позовом ОСОБА_1 до Головного управління Пенсійного фонду України у Вінницькій області про визнання бездіяльності протиправною та зобов'язання вчинити дії.
Обґрунтовуючи позовні вимоги, позивач вказує на протиправну бездіяльність відповідача щодо неприйняття рішення та нездійснення відшкодування витрат, пов'язаних із самостійним придбанням лікарського засобу, необхідного при лікуванні внаслідок нещасного випадку на виробництві.
З метою відшкодування витрат, пов'язаних із самостійним придбанням лікарського засобу, позивач звернулася до суду з даним позовом.
Ухвалою від 25.12.2023 відкрито провадження у справі та вирішено здійснювати її розгляд в порядку спрощеного позовного провадження без повідомлення (виклику) учасників справи (у письмовому провадженні). Установлено строк для подання відзиву на позовну заяву.
25.03.2024 представник відповідача подав відзив у якому вказує, що забезпечення лікарськими засобами та засобами реабілітації потерпілим на виробництві не входить до компетенції органів Пенсійного фонду України.
Суд, вивчивши та дослідивши матеріали справи, оцінивши доводи позову та відзиву, встановив наступне.
09.01.2023 ОСОБА_1 , перебуваючи на роботі в Комунальному некомерційному підприємстві "Гайсинська центральна районна лікарня Гайсинської міської ради", виконуючи обов'язки медичної сестри, отримала виробничу травму - закритий скалковий перелом лівої плечової кістки, що підтверджується актом про розслідування нещасного випадку форми Н-1/П від 13.01.2023 (а.с. 8-11).
Згідно виписки із медичної карти стаціонарного хворого № 15710, позивач проходила додаткове стаціонарне лікування в період з 03.07.2023 по 10.07.2023 в КНП Вінницька обласна клінічна лікарня ім. Пирогова (а.с. 5).
Під час лікування у вказаному медичному закладі позивачу проведена медична операція "Видалення металоконструкції лівої плечової кістки. Декортикація. Тунелізація. Відкрита репозиція. БІОС стержнем лівої плечової кістки.
При проведенні вказаної медичної операції був використаний медичний засіб "Набір імплантів ОМС, плечовий стрижень", які позивач придбала за власні кошти, що підтверджується рахунком на оплату № S-00-000313 від 06.07.2023 та копією фіскального чеку про сплату медичного засобу в сумі 29880,00 грн (а.с. 6-7).
31.07.2023 позивач звернулася до Гайсинського сервісного центру Головного управління Пенсійного фонду України у Вінницькій області із заявою про відшкодування витрат, пов'язаних із самостійним придбанням медичного засобу, використаного при проведенні медичної операції (а.с. 16).
Вказана заява була переадресована на Головне управління Пенсійного фонду України у Вінницькій області, яке своїм листом від 28.08.2023 відмовило у відшкодуванні понесених витрат на придбання вказаного медичного засобу, оскільки забезпечення лікарськими засобами реабілітації потерпілим на виробництві не входить до компетенції Пенсійного фонду України (а.с. 17-18).
Не погоджуючись з такою відмовою відповідача, позивач звернулася до суду з вказаним позовом.
Надаючи оцінку спірним правовідносинам, суд виходить із наступного.
Статтею 19 Конституції України визначено, що органи державної влади та органи місцевого самоврядування, їх посадові особи зобов'язані діяти лише на підставі, в межах повноважень та у спосіб, що передбачені Конституцією та законами України.
Частиною 1 статті 4 Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування" від 23.09.1999 р. № 1105-XIV (далі - Закон № 1105-XIV) (в редакції до 31.12.2022 року) Фонд соціального страхування України є органом, який здійснює керівництво та управління загальнообов'язковим державним соціальним страхуванням від нещасного випадку, у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та медичним страхуванням, провадить акумуляцію страхових внесків, контроль за використанням коштів, забезпечує фінансування виплат за цими видами загальнообов'язкового державного соціального страхування та здійснює інші функції згідно із затвердженим статутом.
Згідно з ч. 1 ст. 8 Закону № 1105-XIV, виконавча дирекція Фонду є постійно діючим виконавчим органом правління Фонду. Виконавча дирекція є підзвітною правлінню Фонду та провадить діяльність від імені Фонду в межах та в порядку, визначених статутом Фонду та положенням про виконавчу дирекцію Фонду, що затверджується його правлінням, організовує та забезпечує виконання рішень правління Фонду. Виконавча дирекція є підзвітною правлінню Фонду та провадить діяльність від імені Фонду в межах та в порядку, визначених статутом Фонду та положенням про виконавчу дирекцію Фонду, що затверджується його правлінням, організовує та забезпечує виконання рішень правління Фонду.
З огляду на ч. 3 ст. 8 Закон № 1105-XIV робочими органами виконавчої дирекції Фонду є її управління в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі, що створюються за рішенням правління Фонду на підставі затвердженої ним структури органів Фонду. Управління виконавчої дирекції Фонду є юридичними особами, мають самостійні кошториси, печатки із зображенням Державного Герба України та своїм найменуванням, а також мають відділення в районах і містах обласного значення. Відділення управлінь виконавчої дирекції Фонду є відокремленими підрозділами робочих органів виконавчої дирекції Фонду, що створюються за рішенням правління Фонду без статусу юридичної особи.
Робочі органи виконавчої дирекції Фонду та їх відділення провадять свою діяльність від імені виконавчої дирекції Фонду в межах та порядку, визначених цим Законом, статутом Фонду, типовим положенням про робочі органи виконавчої дирекції Фонду та їх відділення, що затверджується правлінням Фонду, та положенням, затвердженим директором виконавчої дирекції Фонду.
Зважаючи на п. 2 ч. 1 ст. 9 Закону № 1105-XIV основними завданнями Фонду та його робочих органів є: надання матеріального забезпечення, страхових виплат та соціальних послуг відповідно до цього Закону.
Відповідно до ч. 1 ст. 36 Закону № 1105-XIV страховими виплатами є грошові суми, які Фонд виплачує застрахованому чи особам, які мають на це право, у разі настання страхового випадку.
При цьому в розумінні п. 10 ч. 1 ст. 1 Закону № 1105-XIV страхові випадки за соціальним страхуванням від нещасних випадків нещасний випадок на виробництві або професійне захворювання (у тому числі встановлене чи виявлене в період, коли потерпілий не перебував у трудових відносинах з підприємством, на якому він захворів), що спричинили застрахованому професійно зумовлену фізичну чи психічну травму; нещасний випадок або професійне захворювання, яке сталося внаслідок порушення застрахованим нормативних актів про охорону праці.
Частиною 2 статті 36 Закону № 1105-XIV визначено, що підставою для оплати потерпілому витрат на медичну допомогу, проведення медичної, професійної та соціальної реабілітації, а також страхових виплат є акт розслідування нещасного випадку або акт розслідування професійного захворювання (отруєння) за встановленими формами.
Згідно з п. 4 ч. 7 ст. 36 Закону № 1105-XIV страхові виплати складаються із страхових витрат на медичну та соціальну допомогу.
З огляду на п. 1 ч. 1 ст. 47 Закону № 1105-XIV страхові виплати провадяться щомісячно в установлені Фондом дні на підставі постанови цього Фонду або рішення суду потерпілому з дня втрати працездатності внаслідок нещасного випадку або з дати встановлення професійного захворювання.
Відповідно до ч. 6 ст. 47 Закону № 1105-XIV страхові виплати провадяться протягом строку, встановленого МСЕК або ЛКК. Строк проведення страхових виплат продовжується з дня їх припинення і до часу, встановленого при наступному огляді МСЕК або ЛКК, незалежно від часу звернення потерпілого або заінтересованих осіб до Фонду. При цьому сума страхових виплат за минулий час виплачується за умови підтвердження МСЕК втрати працездатності та причинного зв'язку між настанням непрацездатності та ушкодженням здоров'я.
Відповідно до пункту 2 Розділу І Положення про організацію лікування, медичної реабілітації та забезпечення потерпілих внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання лікарськими засобами та виробами медичного призначення, затвердженого постановою правління Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України від 09.06.2010 р. № 18 (чинного станом на час виникнення спірних правовідносин) (далі за текстом - Положення № 18) фінансування витрат на лікування потерпілих, їх медичну реабілітацію, забезпечення лікарськими засобами, виробами медичного призначення здійснюється за прямими наслідками страхового випадку виконавчою дирекцією Фонду, робочими органами виконавчої дирекції Фонду відповідно до укладених договорів із аптечними закладами (постачальниками, виробниками), санаторно-курортними, реабілітаційними закладами (відділеннями), закладами охорони здоров'я державної та/або комунальної форм власності за рахунок коштів Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України.
З огляду на пункт 4 Розділу II Положення № 18 підставою для фінансування витрат на лікарські засоби, вироби медичного призначення є висновок МСЕК про потребу потерпілого у такій допомозі.
Згідно з пунктами 1, 2, 4 Розділу III Положення № 18 підставою для фінансування витрат на лікування потерпілих, їх медичну реабілітацію є акт розслідування нещасного випадку або акт розслідування хронічного професійного захворювання за формами, наведеними у додатках до Порядку проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 30 листопада 2011 року № 1232, висновок МСЕК про ступінь втрати професійної працездатності та потребу потерпілого у такій допомозі.
Фінансуванню підлягають витрати у разі надання потерпілим медичної допомоги у стаціонарах закладах охорони здоров'я (у тому числі спеціалізованих), реабілітаційних послуг у закладах охорони здоров'я (у тому числі спеціалізованих), санаторно-курортних, реабілітаційних закладах (відділеннях) та надання медичної допомоги в амбулаторних умовах під час тимчасової непрацездатності до встановлення МСЕК ступеня втрати професійної працездатності у відсотках або одужання.
У разі самостійної оплати лікування, медичної реабілітації їх вартість компенсується виконавчою дирекцією Фонду, робочими органами виконавчої дирекції Фонду потерпілим чи законним представникам потерпілих, роботодавцям за умови перебування потерпілого на обліку на підставі виданих лікарями рецептів, санаторно-курортних карток, довідок або рахунків, оригіналів розрахункових документів, що підтверджують їх витрати.
З оглядку на приписи Положення № 18, фінансування витрат на лікування потерпілих здійснюється за наслідками страхового випадку. При цьому пунктом 4 Розділу III Положення № 18 передбачено відшкодування витрат потерпілим у разі самостійної оплати лікування.
Відповідно до пункту 5 розділу II Положення № 18 фінансуванню підлягають витрати у разі надання потерпілим амбулаторно-поліклінічної медичної допомоги (у тому числі після надання стаціонарної допомоги, медичної реабілітації) у поліклініці, вдома, в денних стаціонарах згідно з переліком необхідних лікарських засобів, виробів медичного призначення, визначеним ЛКК закладу охорони здоров'я.
Відповідно до пункту 6 розділу II Положення № 18 фінансування витрат на лікарські засоби, вироби медичного призначення у разі амбулаторно-поліклінічного лікування здійснюється виконавчою дирекцією Фонду, робочими органами виконавчої дирекції Фонду відповідно до чинного законодавства шляхом відшкодування витрат аптечним закладам (постачальникам, виробникам) згідно з укладеними договорами.
Рішення про фінансування витрат на забезпечення потерпілих лікарськими засобами, виробами медичного призначення приймається протягом трьох днів з дати реєстрації заяви потерпілого та всіх необхідних документів у журналі реєстрації.
Пунктом 7 цього Положення встановлено, що у разі самостійного придбання лікарських засобів, виробів медичного призначення їх вартість компенсується виконавчою дирекцією Фонду, робочими органами виконавчої дирекції Фонду потерпілим чи законним представникам потерпілих, роботодавцям за цінами у розмірі не більше вартості лікарських засобів, виробів медичного призначення в аптечних закладах (постачальників, виробників), з якими укладено договори, за умови перебування потерпілого на обліку та на підставі оригіналів розрахункових документів, що підтверджують їх витрати.
Таким чином, нормативно-правовим актом виконавчої дирекції ФСС, який регулює механізм організації цілеспрямованого, своєчасного та ефективного лікування потерпілих внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, їх медичної реабілітації, а також забезпечення лікарськими засобами та виробами медичного призначення виконавчою дирекцією ФСС, чітко визначено процедуру компенсації застрахованій особі вартості самостійно придбаних лікарських засобів, а також витрат на надання потерпілим амбулаторно-поліклінічної медичної допомоги, яка передбачає подання до органу ФСС, зокрема, висновку ЛКК закладу охорони здоров'я про необхідність в отриманні такої медичної допомоги.
01.01.2023 набрав чинності Закон України "Про внесення змін до Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування" та Закону України "Про загальнообов'язкове державне пенсійне страхування" від 21 вересня 2022 р. № 2620-IX.
Відповідно до пункту 2 розділу VII Прикінцевих та перехідних положень Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування" в редакції Закону від 21 вересня 2022 р. № 2620-IX припинено Фонд соціального страхування України та управління виконавчої дирекції Фонду, реорганізувавши їх шляхом приєднання до Пенсійного фонду України з 1 січня 2023 року. Пенсійний фонд України та його територіальні органи є правонаступниками Фонду соціального страхування України, його виконавчої дирекції, управлінь виконавчої дирекції Фонду та їх відділень.
З 01.01.2023 відбулося публічне правонаступництво, тобто перехід прав та обов'язків управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України у Вінницькій області до Головного управління Пенсійного Фонду України у Вінницькій області.
Відповідно до статті 4 Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування" уповноваженим органом управління в системі загальнообов'язкового державного соціального страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та від нещасного випадку є Пенсійний фонд України.
У свою чергу, Фонд соціального страхування України та управління виконавчої дирекції Фонду реорганізовано шляхом їх приєднання до Пенсійного фонду України з 01.01.2023 року.
Постановою Кабінету Міністрів України № 1442 від 27.12.2022 року "Питання припинення Фонду соціального страхування України та управлінь виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України" припинено з 01.01.2023 року, реорганізувавши шляхом приєднання до Пенсійного фонду України
Крім того, постановою Кабінету Міністрів України від 29.11.2022 № 1323 "Деякі питання забезпечення здійснення страхових виплат та надання соціальних послуг за загальнообов'язковим державним соціальним страхуванням" встановлено, що залишки коштів, які утворилися на рахунках виконавчої дирекції Фонду соціального страхування та її робочих органів станом на кінець останнього банківського дня у системі електронних платежів Національного банку у 2022 році, перераховуються власниками рахунків в перший банківський день 2023 року на дохідний рахунок Пенсійного фонду України, відкритий в Державній казначейській службі для обліку коштів загальнообов'язкового державного соціального страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності і загальнообов'язкового державного соціального страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності, з подальшим їх спрямуванням цього ж дня на видатковий рахунок Пенсійного фонду України для здійснення страхових виплат та надання соціальних послуг, визначених Законом України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування".
Пунктом 3 вищезазначеної постанови доручено Пенсійному фонду України з 02.01.2023 року забезпечити здійснення страхових виплат та надання соціальних послуг відповідно до Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування" на підставі переданих виконавчою дирекцією Фонду соціального страхування та її робочими органами справ, баз даних, носіїв інформації та програмного забезпечення, а також підготовлених нею виплатних документів на січень 2023 року.
Як встановлено з матеріалів справи, 31.07.2023 позивач звернулася до Гайсинського сервісного центру Головного управління Пенсійного фонду України у Вінницькій області із заявою про відшкодування витрат, пов'язаних із самостійним придбанням медичного засобу, використаного при проведенні медичної операції.
Вказана заява була переадресована на Головне управління Пенсійного фонду України у Вінницькій області, яке своїм листом від 28.08.2023 відмовило у відшкодуванні понесених витрат на придбання вказаного медичного засобу, оскільки забезпечення лікарськими засобами реабілітації потерпілим на виробництві не входить до компетенції Пенсійного фонду України.
Відповідно до статті 30 розділу V Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування" (в редакції від 01.01.2023 року), страховими виплатами є грошові суми, які уповноважений орган управління виплачує застрахованій особі чи особам, які мають на це право, у разі настання страхового випадку. Факт нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання розслідується в порядку, затвердженому Кабінетом Міністрів України відповідно до Закону України "Про охорону праці". Підставою для оплати потерпілому витрат на проведення професійної реабілітації, оплати соціальних послуг, а також для здійснення страхових виплат є акт розслідування нещасного випадку або акт розслідування професійного захворювання (отруєння) за встановленими формами. Перелік обставин, за яких настає страховий випадок, та перелік професійних захворювань визначаються Кабінетом Міністрів України. В окремих випадках, за наявності підстав, уповноважений орган управління може визнати страховим випадком захворювання, не внесене до переліку професійних захворювань, якщо на момент прийняття рішення медична наука має нові відомості, які дають підстави вважати це захворювання професійним. Порядок прийняття рішення про визнання страховим випадком захворювання, не внесеного до переліку професійних захворювань, встановлюється постановою Пенсійного фонду України за погодженням з центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування та реалізує державну політику у сфері охорони здоров'я. Порушення застрахованою особою правил охорони праці, що спричинило нещасний випадок або професійне захворювання, не звільняє страховика від виконання зобов'язань перед потерпілим.
Страхові виплати складаються із:
1) щомісячної страхової виплати втраченої заробітної плати (або відповідної її частини) залежно від ступеня втрати потерпілим професійної працездатності (далі - щомісячна страхова виплата);
2) страхової виплати у встановлених випадках одноразової допомоги потерпілому (членам його сім'ї та особам, які перебували на утриманні померлого);
3) страхової виплати дитині, яка народилася з інвалідністю внаслідок травмування на виробництві або професійного захворювання її матері під час вагітності;
4) страхових витрат на професійну реабілітацію та соціальну допомогу;
5) допомоги по тимчасовій непрацездатності внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання.
Відповідно до ч. 3 ст. 36 Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування", потерпілі мають право на лікування та реабілітацію у сфері охорони здоров'я в закладах охорони здоров'я, що проводяться відповідно до вимог законів України "Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення" та "Про реабілітацію у сфері охорони здоров'я". Заходи з реабілітації у сфері охорони здоров'я передбачають медикаментозне лікування в рамках компетенцій лікаря фізичної та реабілітаційної медицини, фізичну терапію, ерготерапію, терапію мови та мовлення, забезпечення протезуванням, ортезуванням, іншими допоміжними засобами реабілітації, що надаються відповідно до загальної мети та завдань реабілітації, зазначених в індивідуальному реабілітаційному плані. Допомога по тимчасовій непрацездатності виплачується в розмірі 100 відсотків середньої заробітної плати (оподатковуваного доходу). При цьому перші сімнадцять днів тимчасової непрацездатності оплачуються роботодавцем за рахунок коштів підприємства, установи, організації. Допомога по тимчасовій непрацездатності, страхова виплата у разі переведення потерпілого на легшу, нижчеоплачувану роботу, відшкодування вартості поховання потерпілого та пов'язаних з цим ритуальних послуг надаються в порядку, встановленому уповноваженим органом управління. Інші види реабілітаційних заходів здійснюються у разі, якщо потребу в них визначено висновком МСЕК та індивідуальною програмою реабілітації особи з інвалідністю (у разі її складання) відповідно до вимог Закону України "Про реабілітацію осіб з інвалідністю в Україні". Фінансування таких заходів здійснюється з програм державного бюджету відповідно до законодавства. Потерпілі мають право на забезпечення протезуванням, ортезуванням, допоміжними засобами реабілітації, медичними виробами, що надаються відповідно до вимог законів України "Про реабілітацію у сфері охорони здоров'я" та "Про реабілітацію осіб з інвалідністю в Україні". Фінансування таких заходів здійснюється з програм державного бюджету відповідно до законодавства. Закупівля соціальних послуг, у тому числі на необхідний догляд за потерпілим, здійснюється та розраховується відповідно до оцінки потреб потерпілого відповідно до Закону України "Про соціальні послуги". Витрати на соціальні послуги для потерпілого відшкодовуються за рахунок коштів соціального страхування незалежно від того, ким вони здійснюються.
Отже, на момент звернення позивача до Головного управління Пенсійного фонду України у Вінницькій області, Закон України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування" не містив норми, щодо фінансування витрат на медичну допомогу щодо придбання ліків.
Відповідно до положень ст. 9 КАС України розгляд і вирішення справ в адміністративних судах здійснюються на засадах змагальності сторін та свободи в наданні ними суду своїх доказів і у доведенні перед судом їх переконливості.
Згідно з ч. 1, 2 ст. 77 КАС України кожна сторона повинна довести ті обставини, на яких ґрунтуються її вимоги та заперечення, крім випадків, встановлених статтею 78 цього Кодексу. В адміністративних справах про протиправність рішень, дій чи бездіяльності суб'єкта владних повноважень обов'язок щодо доказування правомірності свого рішення, дії чи бездіяльності покладається на відповідача.
В силу приписів ч. 1 ст. 90 КАС України суд оцінює докази, які є у справі, за своїм внутрішнім переконанням, що ґрунтується на їх безпосередньому, всебічному, повному та об'єктивному дослідженні. Жодні докази не мають для суду наперед встановленої сили.
Перевіривши юридичну та фактичну обґрунтованість доводів сторін, оцінивши докази суб'єкта владних повноважень та докази, надані позивачем, суд доходить висновку про наявність підстав для відмови у задоволені позову.
Враховуючи, що у задоволенні вимог адміністративного позову відмовлено, підстави для присудження на користь позивача понесених при розгляді справи судових витрат відсутні.
Керуючись ст. ст. 73-77, 90, 94, 139, 241, 245, 246, 250, 255, 295 КАС України, -
В задоволені позовних вимог ОСОБА_1 - відмовити.
Рішення суду набирає законної сили в порядку, визначеному ст. 255 КАС України.
Відповідно до ст. 295 КАС України, апеляційна скарга на рішення суду подається протягом тридцяти днів з дня його проголошення.
Учасник справи, якому повне рішення суду не було вручено у день його проголошення або складення, має право на поновлення пропущеного строку на апеляційне оскарження, якщо апеляційна скарга подана протягом тридцяти днів з дня вручення йому повного рішення суду.
Інформація про учасників справи:
Позивач: ОСОБА_1 (РНОКПП - НОМЕР_1 , АДРЕСА_1 );
Відповідач: Головне управління Пенсійного фонду України у Вінницькій області (код ЄДРПОУ - 13322403, вул. Зодчих, 22, м. Вінниця, 21005).
Суддя Дмитришена Руслана Миколаївна