Справа № 308/6470/20
Іменем України
27 жовтня 2022 року м. Ужгород
Закарпатський апеляційний суд у складі:
головуючого - судді Куштана Б.П. (доповідача),
суддів: Джуги С.Д. і Кожух О.А.,
з участю секретаря Ігнатюк І.Ю.,
розглянувши у відкритому судовому засіданні апеляційну скаргу Приватного акціонерного товариства «Страхова Компанія «Провідна» на рішення Ужгородського міськрайонного суду від 18 жовтня 2021 року (у складі судді Лемак О.В.) за позовом ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова Компанія «Провідна» про захист прав споживача шляхом стягнення страхового відшкодування, -
ОСОБА_1 звернулася до суду з цим позовом у липні 2020 р.
Просила стягнути з Приватного акціонерного товариства «Страхова Компанія «Провідна» (надалі - Товариство) на свою користь:
-246 731,92 грн. - страхового відшкодування за перебування на стаціонарному лікуванні за кордоном;
-18 500 грн. - витрат на оплату правничої допомоги адвоката.
На обґрунтування позовних вимог указала, що 15 липня 2019 р. між нею і Товариством було укладено договір добровільного комплексного страхування подорожуючих за межами України № ТА 0133118 строком дії із 20.07.2019 р. по 18.08.2019 р. Договором страхування встановлені страхова сума в розмірі 30 000 євро і франшиза в розмірі 175 євро. Умовами Договору страхування передбачено, що страховий захист надається згідно з Рішенням Ради ЄС 2004/17/EG відносно медичного страхування подорожуючих за кордон.
Позивач, перебуваючи у Великобританії в гостях у своєї доньки ОСОБА_2 , отримала перелом зап'ястя лівої лучевої кістки, у зв'язку з чим з 26 по 31 липня 2019 р., тобто в період дії Договору страхування, перебувала на стаціонарному лікуванні у лікарні Кінгстон, де була прооперована.
Витрати на лікування в клініці Кінгстон склали 7 448,86 фунтів стерлінгів, що стверджується відповідними документами і рахунками цієї клініки. Указані кошти були сплачені у повному обсязі, що стверджується відповідними банківськими документами.
Зазначає, що після повернення в Україну вона звернулася до відповідача із заявою про виплату страхового відшкодування за перебування на стаціонарному лікуванні за кордоном, додавши до цієї заяви належні документи на підтвердження такого лікування та понесених у зв'язку з цим витрат.
Листом від 18.10.2019 р. № 17-09/7315 відповідач повідомив позивача про певні умови Договору страхування та просив надати деталізований рахунок на суму 7100 фунтів стерлінгів із зазначенням вартості лікарських засобів (медикаментів), витратних медичних матеріалів та обладнання для металоостеосинтезу.
Позивач вважає, що така вимога є незаконною і спрямована на відмову у виплаті страхового відшкодування.
Пояснює, що факт настання страхового випадку та розмір витрат на лікування позивача в загальному розмірі 7 448,86 фунтів стерлінгів підтверджується належними та допустимими доказами, які були надані відповідачу і щодо яких останній не мав жодних заперечень.
Однак, Товариство до теперішнього часу не виплатило страхове відшкодування, а безпідставно вимагає від позивача надання непотрібних додаткових документів (деталізованого рахунку на суму 7 100 фунтів стерлінгів із зазначенням вартості лікарських засобів (медикаментів), витратних медичних матеріалів та обладнання для металоостеосинтезу), які лікарнею Кінгстон не видаються.
Натомість, із наданих самим відповідачем у відповідь на адвокатський запит представника позивача документів, а саме - кредитної накладної № 3500002534 від 19.08.2019 р., убачається конкретний перелік наданих лікарнею послуг позивачу на загальну суму 7 448,86 фунтів стерлінгів, із яких проведення занадто важкої операції кісті внаслідок травми з ускладненнями коштує 7 100,00 фунтів стерлінгів, післяопераційна консультація коштує 247,50 фунтів стерлінгів, а наступна консультація коштує 100,76 фунтів стерлінгів.
Пояснює, що розмір належного до сплати позивачу страхового відшкодування становить 246 731,92 грн. (7 448,86 фунтів стерлінгів згідно з офіційним курсом НБУ станом на 06.07.20 р. становить 252 069,42 грн. (1 фунт стерлінгів - 33,84 грн.) - 175,00 євро, що за офіційний курсом НБУ станом на 06.07.20 р. становить 5 337,50 грн. (1 євро-30,50 грн.).
Рішенням Ужгородського міськрайонного суду від 18 жовтня 2021 р. позов задоволено частково: стягнуто з Товариства на користь ОСОБА_1 суму не виплаченого страхового відшкодування у розмірі 206 061,91 грн. Стягнуто з Товариства на користь держави судовий збір у розмірі 2102 грн.
У задоволенні решти позовних вимог відмовлено.
Товариство просить скасувати це рішення і ухвалити нове, яким у задоволенні позовних вимог відмовити. Вирішити питання розподілу судових витрат. Доводить про неповне з'ясування обставин, що мають значення для справи, невідповідність висновків, викладених у рішенні суду першої інстанції, обставинам справи, порушення норм процесуального права та неправильне застосування норм матеріального права.
Узагальнені та доречні доводи скарги зводяться до такого:
-деталізовані рахунки необхідні Товариству для визначення лімітів зобов'язань у грошовому визначені для виплати страхового відшкодування згідно з подією відповідно до умов Договору страхування, а отже - для розрахунку загального розміру страхового відшкодування, у зв'язку з чим Товариство керуючись п.13.1.3. Умов страхування, письмово повідомило застраховану особу про необхідність надання деталізованого рахунку на суму 7100 фунтів стерлінгів;
-відповідно до п.5.1.1. Умов страхування протягом 24 годин після настання події, що може бути визнана страховим випадком, перед зверненням за медичною або іншою допомогою у медичний або інший заклад, звернутися телефоном до асистансу та отримати інформацію щодо подальших дій. Однак, позивач не повідомляла асистуючу компанію про настання випадку у порядку, визначеному розділом 5 Договору страхування.
Письмового відзиву на апеляційну скаргу до суду не надходило.
Сторони в судове засідання, яке відбулося 27 жовтня 2022 р. не з'явилися, хоча були належним чином повідомлені про час і місце розгляду справи, адвокат позивача шляхом надіслання SMS - повідомлення, що підтверджується довідкою про доставку SMS (а.с.138), Товариство шляхом надіслання електронного листа, що підтверджується відповідною довідкою про доставку електронного листа (а.с.139). Відтак, розгляд справи відбувся без участі учасників справи.
Суд першої інстанції виходив із того, що донькою страхувальника про настання події, яка може бути страховим, випадком повідомлено асистуючу компанію відповідно до вимог п.5.1.1. Умов страхування.
Із наявної у матеріалах накладної № 3500002534 від 19.08.2019 р., перекладеної із англійської мови на українську мову, вбачається перелік наданих лікарнею послуг позивачу на загальну суму 7448,86 фунтів стерлінгів, із яких проведення дуже важкої операції на руці в результаті травми з ускладненням становить 7100 фунтів стерлінгів, відвідування лікарні - 247,50 фунтів стерлінгів, наступна консультація - 100,76 фунтів стерлінгів. Таким чином, у страховика був наявний достатньо детальний розрахунок витрат на лікування страхувальника, що зумовлювало настання у нього обов'язку з виплати страхового відшкодування.
Закон пов'язує обов'язок страховика здійснити відшкодування саме зі страховим випадком, а не з наданням певних доказів страхувальником. Зокрема, відсутність певної довідки не є підставою для часткового відшкодування чи відмови в ньому.
Із огляду на те, що відповідач обов'язку щодо виплати страхового відшкодування не виконав, тому з нього підлягає стягненню 7 273,86 євро, що станом на 26.07.2019 р. еквівалентно 206 061,91 грн.
Переглянувши справу за наявними в ній доказами та перевіривши законність і обґрунтованість рішення суду першої інстанції в межах доводів та вимог апеляційної скарги, колегія суддів апеляційного суду дійшла висновку про залишення апеляційної скарги без задоволення, а рішення суду - без змін, із таких мотивів.
Судом першої інстанції було встановлено, що 15.07.2019 р. між сторонами було укладено договір добровільного комплексного страхування подорожуючих за межами України ТА/0133118, строком дії із 20.07.2019 р. по 18.08.2019 р., страхова сума встановлена в розмірі 30 000 євро.
Позивач, перебуваючи у Великобританії, отримала перелом зап'ястя лівої лучевої кістки, у зв'язку з чим із 26.07.2019 р. по 31.07.2019 р. перебувала на стаціонарному лікуванні у лікарні Кінгстон, де була прооперована. Указана подія сталася в період дії договору.
Доказами цих обставин слугують копія листа-довідки лікарні Кінгстона з перекладом на українську мову, копія листа-виписки «Підсумковий висновок» з перекладом на українську мову, копія фізіотерапевтичного обстеження «Підсумковий висновок» від 02.09.2019 р. із перекладом на українську мову, копія виписки з історії хвороби з перекладом на українську мову.
Відповідно до виписки з історії хвороби позивача, перекладеної із англійської мови на українську встановлено діагноз: закритий перелом дистального кінця променевої кістки.
При цьому, витрати ОСОБА_1 у клініці Кінгстон склали 7448,86 фунтів стерлінгів, які складались із: код операції (HRG НТ42В) - 7 100 фунтів стерлінгів, після операційна консультація 14.08.2019 р. - 247,50 фунтів стерлінгів, повторна консультація 28.08.2019 р. 100,76 фунтів стерлінгів.
26.07.2019 р. донька застрахованої особи в телефонному режимі повідомила асистуючую компанію Coris Ukraine, що 26.07.2019 р. застрахована особа ОСОБА_1 послизнулась в дворі будинку та упала. Після падіння, застрахована особа самостійно звернулась до медичного закладу, у якому після проведення двох рентгенографій було встановлено діагноз «перелом в двох місцях» і накладено гіпс. Також донька повідомила, що необхідна термінова операція.
Після повернення в Україну позивач ОСОБА_1 18.09.2019 р. звернулася до Товариства із заявою про виплату страхового відшкодування.
18 жовтня 2019 р. Товариство листом № 17-09/7315 повідомило ОСОБА_1 про певні умови договору страхування та просило надати деталізований рахунок на суму 7100,60 фунтів стерлінгів із зазначенням вартості лікарських засобів (медикаментів), витратних медичних матеріалів та обладнання для металоостеосинтезу.
Позивач зазначає, що з наданих самим відповідачем у відповідь на адвокатський запит представника позивача документів, а саме - кредитної накладної № 3500002534 від 19.08.2019 р., убачається конкретний перелік наданих лікарнею послуг позивачу на загальну суму 7 448,86 фунтів стерлінгів, із яких проведення дуже важкої операції на руці в результаті травми з ускладненням 7100 фунтів стерлінгів, відвідування лікарні - 247,50 фунтів стерлінгів, наступна консультація - 100,76 фунтів стерлінгів.
Разом, із тим станом на час розгляду справи відповідач не здійснив позивачу виплату страхового відшкодування.
Апеляційний суд погоджується із висновком суду першої інстанції по суті спірних правовідносин через його відповідність правильно встановленим обставинам, які мають значення для справи (є предметом доказування), належно оціненим доказам і нормам процесуального права, що підлягають застосуванню до спірних правовідносин.
Так, відповідно до ст. 979 Цивільного кодексу України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.
Згідно зі ст. 16 Закону України «Про страхування» договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, відповідно до якої страховик бере на себе зобов'язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.
Відповідно до частини другої статті 8 Закону України «Про страхування» страховий випадок - це подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов'язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.
Згідно з пунктом 3 частини першої статті 20 Закону України «Про страхування» при настанні страхового випадку страховик зобов'язаний здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк. Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати (страхового відшкодування) шляхом сплати страхувальнику неустойки (штрафу, пені), розмір якої визначається умовами договору страхування або законом.
Відповідно до ст. 526 ЦК України зобов'язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору та вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, а за відсутності таких умов та вимог - відповідно до звичаїв ділового обороту або інших вимог, що звичайно ставляться.
Положеннями ст.ст. 901, 979 ЦК України, ст.ст. 1, 16 Закону України «Про страхування», договір страхування як письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов'язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору, за своєю правовою природою є договором про надання послуг.
Статтею 988 ЦК України, передбачено, що страховик зобов'язаний: 1) ознайомити страхувальника з умовами та правилами страхування; 2) протягом двох робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, вжити заходів щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати страхувальникові; 3) у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у строк, встановлений договором.
Страхова виплата за договором особистого страхування здійснюється незалежно від сум, що виплачуються за державним соціальним страхуванням, соціальним забезпеченням, а також від відшкодування шкоди.
Відповідно до частини 1 Договору страхування, ОСОБА_1 є застрахованою особою за програмою страхування медичних витрат «S».
Відповідно до п. п. 2.1. -2.3. Умов страхування, страхова сума - це грошова сума, в межах якої Страховик відповідно до умов Договору зобов'язаний здійснити страхову виплату (виплату страхового відшкодування) при настанні страхового випадку. При страхуванні медичних витрат страхова сума є загальною для всіх опцій страхування. Програмою страхування в межах встановленої страхової суми можуть бути передбачені окремі ліміти зобов'язань Страховика, встановлені для окремої опції страхування щодо здійснення страхової виплати (виплати страхового відшкодування) за всіма страховими випадками, що сталися протягом строку дії Договору
Згідно з п.5.1.1. протягом 24 годин після настання події, що може бути визнана страховим випадком, перед зверненням за медичною або іншою допомогою у медичний або інший заклад, звернутися телефоном до Асистансу та отримати інформацію щодо подальших дій та повідомити наступну інформацію : прізвище та імя Застрахованої особи; найменування Страховика, номер договору; програму страхування, розмір страхової суми та територію дії Договору; обставини настання події та характер необхідної допомоги; місцезнаходження Застрахованої особи та номер контрактного телефону; іншу інформацію, запитану ОСОБА_3 . Зазначені дії у п.5.1.1 цих умов страхування дії від імені Страхувальника (Застрахованої особи) може здійснити третя особа (родич, співробітник Застрахованої особи, керівник або член туристичної групи, працівник медичного закладу, лікар тощо.)
Разом із тим, із другого абзацу п.5.1.1 Умов страхування, видно, що зазначені у п. 5.1.1. цих умов страхування дії від імені Страхувальника (Застрахованої особи) може здійснити третя особа (родич, співробітник Застрахованої особи, керівник або член туристичної групи, працівник медичного закладу, лікар тощо.)
Судом установлено та не заперечується відповідачем, що 26.07.2019 р. донька застрахованої особи в телефонному режимі повідомила асистуючу компанію Coris Ukraine, що 26.07.2019 р. застрахована особа ОСОБА_1 послизнулась в дворі будинку та упала. Після падіння застрахована особа самостійно звернулась до медичного закладу, в якому після проведення двох рентгенографій було встановлено діагноз «перелом у двох місцях» і накладено гіпс. Також донька повідомила, що необхідна термінова операція.
Відповідно до п.13.1.3. Умов страхування, документами, що підтверджують розмір збитку (здійснених витрат), є: оригінали деталізованих рахунків щодо вартості наданої медичної допомоги, медичних та (або) додаткових послуг.
Із наявної у матеріалах накладної № 3500002534 від 19.08.2019 р., перекладеної із англійської мови на українську мову, вбачається перелік наданих лікарнею послуг позивачу на загальну суму 7 448,86 фунтів стерлінгів, із яких проведення дуже важкої операції на руці в результаті травми з ускладненням становить 7 100,00 фунтів стерлінгів, відвідування лікарні - 247,50 фунтів стерлінгів, наступна консультація - 100,76 фунтів стерлінгів.
Пунктами 4.4.1. і 4.4.4. Умов страхування визначено, що страховик має право перевіряти достовірність наданих йому страхувальником відомостей і робити запити для встановлення розміру збитку, пов'язаних із настанням події, яка може бути визнано страховим випадком, у тому числі до медичних установ і організацій.
Відповідно до статті 991 ЦК України, страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі: 1) навмисних дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, якщо вони були спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, пов'язаних із виконанням ними громадянського чи службового обов'язку, вчинених у стані необхідної оборони (без перевищення її меж), або щодо захисту майна, життя, здоров'я, честі, гідності та ділової репутації; 2) вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку; 3) подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про об'єкт страхування або про факт настання страхового випадку; 4) одержання страхувальником повного відшкодування збитків за договором майнового страхування від особи, яка їх завдала; 5) несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків;6) наявності інших підстав, встановлених законом. Договором страхування можуть бути передбачені також інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону. Рішення страховика про відмову здійснити страхову виплату повідомляється страхувальникові у письмовій формі з обґрунтуванням причин відмови.
Згідно з ст. 629 ЦК України, визначено, що договір є обов'язковим для виконання сторонами.
Відповідно до ст. 526 ЦК України, передбачено, що зобов'язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору та вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, а за відсутності таких умов та вимог - відповідно до звичаїв ділового обороту або інших вимог, що звичайно ставляться.
Статтею 988 ЦК України передбачено, що страховик зобов'язаний у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у строк, встановлений договором.
Стосовно доводів апеляційної скарги колегія суддів зауважує таке.
Довід апеляційної скарги Товариства про те, що застрахованій особі необхідно надати деталізовані рахунки на суму 7100 фунтів стерлінгів, не заслуговує на увагу як необґрунтований.
Так, у матеріалах справи міститься рахунок-фактура на суму 8 518 фунтів стерлінгів (а.с.31,32-33), поворотна накладна на суму 1069,14 фунтів стерлінгів (а.с.34,35-36), квитанція про оплату суми в розмірі 6948,86 фунтів стерлінгів (а.с.37,38), квитанція про оплату суми в розмірі 500 фунтів стерлінгів (а.с.39,40).
Також у матеріалах справи наявний лист із лікарні Кінгстона для пред'явлення за місцем вимоги, який підтверджує звернення застрахованої особи за медичною допомогою і в якому наголошено, що операція була необхідна як невідкладна (а.с.41,42).
На аркушах справи 16-18, 19-22, 23-24, 25-27, 28, 29-30 наявна вся медична документація, яка підтверджує надання застрахованій особі медичної допомоги у Великобританії.
Вимагаючи від застрахованої особи деталізовані рахунки щодо вартості наданої медичної допомоги, медичних та (або) додаткових послуг, Товариство вказує, що в накладній № 3500002534 не конкретизовані медичні послуги, що входять до вартості проведеної операції, а тому дані документи не можуть бути підставою для проведення розрахунку розміру страхового відшкодування, однак, що саме мається на увазі під поняттям «деталізовані рахунки» Товариство не вказує.
На думку колегії суддів позивачем надано всі належні та допустимі докази настання страхового випадку та наявності підстав для виплати їй суми страхового відшкодування. На противагу цьому Товариством не надано пояснень стосовно того, які саме «деталізовані рахунки» позивач має надати їм, щоб останні виплатили їй страхове відшкодування. Правова позиція позивача Товариством не спростована.
Довід апеляційної скарги про те, що позивач не повідомляла асистуючу компанію про настання випадку у порядку, визначеному розділом 5 Договору страхування, колегія суддів відхиляє, оскільки відповідно до п.5.1.1. Договору страхування дії, зазначені у п.5.1.1 від імені Страхувальника (Застрахованої особи) може здійснити третя особа. У нашому випадку це була донька застрахованої особи, відтак указаний пункт Договору страхування застрахованої особою був дотриманий, що Товариством не спростовано.
Отже, за наслідками розгляду апеляційної скарги та згідно з положеннями ст. 375 ЦПК суд апеляційної інстанції залишає апеляційну скаргу без задоволення, а судове рішення - без змін, оскільки вважає, що суд першої інстанції ухвалив судове рішення з додержанням норм матеріального та процесуального права.
Порушення норм процесуального права, які є обов'язковою підставою для скасування рішення, або неправильного застосування норм матеріального права, не встановлено.
Керуючись п.1 ч.1 ст. 374, ст. ст. 375, 381-384 ЦПК України, -
1.Апеляційну скаргу Приватного акціонерного товариства «Страхова Компанія «Провідна» залишити без задоволення. 2.Рішення Ужгородського міськрайонного суду від 18 жовтня 2021 року залишити без змін. 3.Постанова набирає законної сили з дня її прийняття і може бути оскаржена в касаційному порядку протягом тридцяти днів із дня складення повного судового рішення шляхом подачі скарги безпосередньо до Верховного Суду. 4.Повне судове рішення складено 11.11.2022 р.
Судді: