Провадження № 22-ц/803/1151/22 Справа № 210/1917/21 Суддя у 1-й інстанції - Ступак С. В. Суддя у 2-й інстанції - Бондар Я. М.
13 січня 2022 року м.Кривий Ріг
Дніпровський апеляційний суд у складі колегії суддів судової палати з розгляду цивільних справ:
головуючого судді: Бондар Я.М.,
суддів: Барильської А.П., Зубакової В.П.
сторони:
позивач - ОСОБА_1
відповідач- Акціонерне товариство «Страхова компанія «Країна»,
третя особа - Публічне акціонерне товариство «АрселорМіттал Кривий Ріг»,
розглянувши у відкритому судовому засіданні в порядку спрощеного позовного провадження у порядку ч.13 ст.7, ч.1 ст.369 ЦПК України, без повідомлення учасників справи, за наявними у справі матеріалами, апеляційну скаргу позивача ОСОБА_1 на рішення Дзержинського районного суду м.Кривого Рогу Дніпропетровської області від 25 серпня 2021 року, ухваленого суддею Ступаком С.В. у м.Кривому Розі Дніпропетровської області, (відомості про дату складення повного тексту судового рішення відсутні),-
У квітні 2021 року позивач ОСОБА_1 звернувся до суду з позовом Акціонерного товариства «Страхова компанія «Країна», третя особа Публічне акціонерне товариство «АрселорМіттал Кривий Ріг» про стягнення страхової виплати.
Просив суд стягнути з Акціонерного товариства «Страхова компанія «Країна» на його користь страхову виплату в розмірі 21128,64 грн.
В обґрунтування позову зазначив, що відповідно до Договору добровільного медичного страхування та добровільного страхування від нещасних випадків та добровільного страхування здоров'я на випадок хвороби, який укладений між Акціонерним товариством «Страхова компанія «Країна» та Публічним акціонерним товариством «АрселорМіттал Кривий Ріг» №99-94/1-2021/1.1.1, 1.1.2, 1.1.3 від 02.12.2020 року, картка застрахованого №1576389, він застрахований.
19 січня 2021 року з ним стався страховий випадок, а саме йому зробили оперативне втручання по викривленню носової перегородки, яка сталось внаслідок запальних процесів.
Відповідач відмовився здійснити страхову виплату на суму 21 128,64 грн. У свій відмові відповідач посилається на п.п. 2.2, 5.1, 5.2.1 Договору, п.п. 2.3, 2.24 Додатку 2 за якими відсутні підстави для здійснення страхових виплат, а саме, страховик не сплачує вартість операцій, які встановлені в плановому порядку (планові операції), та не сплачує вартість реконструктивних операцій.
Позивач у позові вказує, що інформація щодо умов страхування розміщена у Пам'ятці застрахованого працівника яка йому надавалась та в розділі «Основні виключення» Пам'ятки не вказано тих умов на які посилається відповідач. В розділі «Об'єм послуг» зазначено, що програмою страхування передбачена планова госпіталізація.
З відмовою здійснити страхову виплату позивач не згоден, так як згідно умов Договору страхування №99-94/1-2021/1.1.1, 1.1.2, 1.1.3 від 02.12.2020 року, відповідач зобов'язаний здійснити страхову виплату.
Позивач, посилаючись на вимоги ст.988 ЦК України та ст.20 Закону України «Про страхування» звернувся до суду з вказаним позовом.
Рішенняи Дзержинського районного суду м.Кривого Рогу Дніпропетровської області від 25 серпня 2021 року в задоволенні позовних вимог ОСОБА_1 відмовлено.
Позивач ОСОБА_1 , будучи незгодним з ухваленим судовим рішенням подав апеляційну скаргу, в якій, посилаючись на неповне дослідження судом наявних у справі доказів, просить скасувати оскаржуване судове рішення та ухвалити нове, яким у повному обсязі задовольнити заявлені ним до Страховика позовні вимоги.
При цьому, Позивач не погоджується з висновками суду першої інстанції, викладеними у рішенні та вказує, що в п.2.3 Додатку 2 є примітка, де зазначено: «крім 2 планових оперативних лікувань на рік відповідно до програми «Стаціонарна допомога». Зазначає, що програмою страхування передбачено покриття в межах загальної страхової суми операцій, передбачених пунктами: 3.1-3.8, 3.9.1, 3.9.4- 3.9.7, 3.9.21- 3.9.23. Позивач зазначає, що за 1 рік у нього була одна операція, а в програмі «Стаціонарна допомога» у п.3.3. Договору вказано про планові оперативні лікування (у тому числі лапароскопічні операції) не більне 2 випадків на рік відшкодовуються Страховиком. Також у Додатку 2 зазначено, що у разі розбіжностей з умовами Програми, Програма має приорітет. Отже Страховик сплачує вартість операції, які проведені в плановому порядку (планові операції).
Окрім того, скаржник зазначає, що Програмою страхування п.3.9.5 Договору страхування передбачено покриття планових реконструктивних операцій (герніопластика) і планових операцій на судинах (в тому числі при варикозному розширенні судин кінцівок), і ця обставина визнана Відповідачем у відзиві на позов та встановлена у рішенні суду. Отже проведення планової ринопластики покривається Договором страхування.
Позивач не погоджується з висновком суду першої інстанції, що вартість проведеної операції за встановленим діагнозом підпадає під виключення із страхових випадків, вважає такий висновок безпідставним.
Також скаржник зазначає, що визначення страхових випадків не обмежується п.2.3 Договору і визначається п.2.2. Договору, де зазначено, що страховим випадком є також і лікування основного та загострення супутнього захворювання при лікуванні основного.
Позивач вважає, що заявлений випадок повинен бути кваліфікований як страховий, оскільки вартість проведеної операції за встановленим діагнозом не підпадає під виключення із страхових випадків, а відтак позовні вимоги є обґрунтованими та підлягають задоволенню.
Відзив на апеляційну скаргу не подано.
Справа розглядається без повідомлення учасників справи, в порядку ч.13 ст.7, ч.2 ст.369 ЦПК України, оскільки ціна позову менша розміру ста мінімальних заробітних плат.
Заслухавши суддю-доповідача, перевіривши законність і обґрунтованість рішення суду в межах доводів апеляційної скарги і заявлених позовних вимог, колегія суддів вважає, що апеляційна скарга Позивача підлягає задоволенню, з наступних підстав.
Судом встановлено, що 02 грудня 2020 року між Акціонерним товариством «Страхова компанія «Країна» та Публічним акціонерним товариством «АрселорМіттал Кривий Ріг» було укладено договір добровільного медичного страхування, добровільного страхування і нещасних випадків та добровільного страхування здоров'я на випадок хвороби № 99-94 2021/1.1.1,1.1.2,1.1.3. (а.с.30-45)
08 лютого 2021 року АТ «СК «Країна» було отримано та зареєстровано за вх. №3137/21 заяву про визнання події страховою за підписом ОСОБА_1 разом із оригіналами направлення на консультацію, завід. ЛОР-від., висновок отоларинголога, фіскальних чеків (квитанцій), копіями виписки з медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого №ЭА 278, листків непрацездатності серії АДЮ №28504 №376437, паспорту, картки платника податків та переліком препаратів для оперативного лікування. (а.с.55-60)
12 березня 2021 року АТ «СК «Країна» було Листом за вих. №5620 ОСОБА_1 повідомлено про відсутність правових підстав для здійснення страхової виплати на підставі пункту 5.2.1 Договору страхування, пунктів 2.3, 2.41 Додатку 2 «Перелік виключень із страхових випадків по добровільному медичному страхуванню» до Договору страхування. (а.с.53)
Згідно з Додатком 1 «Перелік (список) Застрахованих осіб станом на 01.12.2020» до Договору страхування Застрахованою особою є ОСОБА_1 , ІНФОРМАЦІЯ_1 , страхований за програмою «Стандарт», страхова сума за період перебування Застрахованої особи і покриттям складає 100 000,00 гри. (а.с.50- 52)
Позивачем ОСОБА_1 разом за заявою від 08.02.2021 року направлено Відповідачу виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого № ЭА 278, ОСОБА_1 було встановлено діагноз: «Викривлення носової перегородки. Хронічний вазомоторний. Хронічний гаймороетоїдит. Стан після оперативного лікування (20.01.21 р.)». (а.с.57-58)
Відповідно до направлення виданого ОСОБА_1 , ІНФОРМАЦІЯ_1 , останнього лікарем направлено на консультацію до завідуючого ЛОР відділення. (а.с.56)
11 січня 2021 року лікарем ОСОБА_2 надано ОСОБА_1 висновок отоларинголога, відповідно до якого рекомендовано оперативне лікування носа та консультація невролога.
Відповідно до виписки із медичної картки амбулаторного (стаціонарного) хворого №ЭА278 встановлено, що ОСОБА_1 в період з 19.01.2021 року по 27.0.2021 року перебував в відділенні ЛОР №1 Комунального підприємства «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім. І.І. Мечникова Дніпропетровської обласної ради» з діагнозом: викривлення носової перегородки, хронічний вазомоторний риніт, хронічний гаймороетмоїдит, стан після оперативного лікування (20.01.2021 року). (а.с.57-58)
Суд першої інстанції, відмовляючи позивачеві в задоволенні його позовних вимог виходив з того, що останнім не спростовані доводи представника Відповідача, що операція яка була проведена ОСОБА_1 є плановою ринопластикою, рішення АТ «СК «Країна» про відмову у здійсненні страхової виплати є правомірним з огляду на положення пунктів 2.3, 2.41 Додатку 2 «Перелік виключень із страхових випадків по добровільному медичному страхуванню» до Договору страхування, пункту 3.9.5 Договору страхування, заявлений випадок не може бути кваліфікований як страховий, оскільки вартість проведеної операції за встановленим діагноз підпадає під виключення із страхових випадків, у зв'язку з чим, судом не отримано відомостей про безпідставність відмови.
Проте, колегія суддів не може погодитись з такими висновками суду першої інстанції та погоджується з доводами Позивача, викладеними в апеляційній скарзі, виходячи з наступних підстав.
Відповідно до ст.1 Закону України «Про страхування» страхування - це вид цивільно-правових відносин щодо захисту майнових інтересів фізичних осіб та юридичних осіб у разі настання певних подій (страхових випадків), визначених договором страхування або чинним законодавством, за рахунок грошових фондів, що формуються шляхом сплати фізичними особами та юридичними особами страхових платежів (страхових внесків, страхових премій) та доходів від розміщення коштів цих фондів.
Згідно ст.8 Закону України «Про страхування», страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася із настанням якої виникає обов'язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.
Відповідно ст.979 ЦК України, за договором страхування одна сторона (страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.
Відповідно до ч.1ст.991 ЦК України страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі:
1) навмисних дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, якщо вони були спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, пов'язаних із виконанням ними громадянського чи службового обов'язку, вчинених у стані необхідної оборони(без перевищення її меж), або щодо захисту майна, життя, здоров'я, честі, гідності та ділової репутації;
2) вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування,умисного злочину, що призвів до страхового випадку;
3) подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про об'єкт страхування або про факт настання страхового випадку;
4) одержання страхувальником повного відшкодування збитків за договором майнового страхування від особи, яка їх завдала;
5) несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків;
6) наявності інших підстав, встановлених законом.
Відповідно до ч.3 ст.991 ЦК України рішення страховика про відмову здійснити страхову виплату повідомляється страхувальникові у письмовій формі з обґрунтуванням причин відмови.
Відповідно ч.1 ст.988 ЦК України, страховик зобов'язаний протягом двох робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, вжити заходів щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати страхувальникові; у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у строк, встановлений договором. Страхова виплата за договором особистого страхування здійснюється незалежно від сум, що виплачуються за державним соціальним страхуванням, соціальним забезпеченням, а також від відшкодування шкоди. Страхова виплата за договором майнового страхування і страхування відповідальності (страхове відшкодування) не може перевищувати розміру реальних збитків. Інші збитки вважаються застрахованими, якщо це встановлено договором.
Відповідно до положень ст.990 ЦК України страховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви страхувальника (його правонаступника) або іншої особи, визначеної договором, і страхового акта (аварійного сертифіката). Страховий акт (аварійний сертифікат) складається страховиком або уповноваженою ним особою у формі, що встановлюється страховиком.
Відповідно до п.3 ч.1ст.20 Закону України «Про страхування» страховик зобов'язаний при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк. Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати (страхового відшкодування) шляхом сплати страхувальнику неустойки (штрафу, пені), розмір якої визначається умовами договору страхування або законом.
Відповідно до ст.ст.525, 526 ЦК України зобов'язання повинно виконуватись належним чином в установлений строк і одностороння відмова від виконання зобов'язань не допускається.
Відповідно до п.1.1 Договору страхування № 99-94 2021/1.1.1,1.1.2,1.1.3 від 02.12.2020 року предметом договору є майнові інтереси, що не суперечать закону, пов'язані із життям, здоров'ям та працездатністю Застрахованої особи, що виникають у разі захворювання або нещасного випадку Застрахованої особи, внаслідок чого вона звернулася до закладів охорони здоров'я з метою одержання медичної допомоги.
Згідно з п.1.2 Договору страхування страховик зобов'язався у разі настання страхового випадку по добровільному медичному страхуванню (безперервному страхуванню здоров'я) здійснити страхову виплату закладу охорони здоров'я, а у разі настання страхового випадку по добровільному страхуванню від нещасних випадків або добровільному страхуванню здоров'я на випадок хвороби Застрахованої особи або спадкоємцям, а Страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови цього Договору страхування.
Пунктом 1.3.1 Договору страхування передбачено, що Застрахованими особами за цим Договором страхування є фізичні особи, вказані у Додатку 1 до цього Договору, який є невід'ємною його частиною, а саме працівники Страхувальника громадяни України, прийняті на роботу на відповідну посаду, про що в трудовій книжці зроблено відповідний запис.
Відповідно до п.2.3 Договору страхування страховим випадком по добровільному медичному страхуванню вважається гостре захворювання, загострення хронічного захворювання, травма, отруєння, і наслідки нещасного випадку за групами порушень здоров'я, передбаченими Міжнародною статистичною класифікацією хвороб і проблем, пов'язаних зі здоров'ям, десятої редакції (МКХ-10), які відбулися в період страхування і привели до стаціонарного та/або амбулаторного лікування (а також до забезпечення медикаментами та витратними матеріалами), підтвердженому листом непрацездатності або і документом, відповідно до законодавства України).
Відповідно до п.п.2.2. Договору, Страховим випадком по добровільному медичному страхуванню є факт отримання Застрахованою особою в закладах охорони здоров'я, передбачених цим Договором або поза мережею договірних 303, погоджених зі Страховиком, медичних або інших послуг, у межах переліку та обсягах, передбачених цим Договором, а також отримання необхідних медикаментів та матеріалів, що призначені лікуючим лікарем, з приводу гострого захворювання, та (або) загострення хронічного захворювання, та (або) нещасного випадку в побуті і на виробництві (виробничої травми), отруєння та (або) гострого професійного захворювання, та (або) загострення професійного захворювання згідно з умовами Програми страхування. Страховим випадком є також лікування основного та загострення супутнього захворювання при лікуванні основного.
Так, з виписки із медичної картки амбулаторного (стаціонарного) хворого №ЭА278 у п.7 вбачається, що у хворого при надходженні до лікарні були скарги на утруднення носового дихання, зі слів пацієнта хворіє протягом тривалого часу. Обєктивний статус: При п/риноскопії - носова перегородка викривлена вправо, слизова порожнини носа субатрофічна, н/носові раковини хибно гіпертрофовані, патологічних виділень немає. СКТ ППН- носова перегородка викривлена вправо, зниження пневматизації лівої гайморової пазухи клітин гродчастого лабіринту. 20.01.2021 - Ендоскопічна підслизова резекція носової перетинки. Ендоназальна ендоскопічна гаймороетмоїдотомія зліва. Двостороння радіоволновая дезінтеграція нижніх носових раковин. Оперував ОСОБА_3 (а.с.13-зворот).
У пункті 6 зазначеної медичної картки зазначено діагноз: основне захворювання-викривлення носової перегородки, супутні захворювання: хронічний вазомоторний риніт, хронічний гаймороетмоїдит, стан після оперативного лікування (20.01.2021 року) (а.с.13).
Також, медичною карткою підтверджено, що позивач в період з 19.01.2021 року по 27.0.2021 року перебував на лікуванні в відділенні ЛОР №1 Комунального підприємства «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім.І.І. Мечникова Дніпропетровської обласної ради» та отримав оперативне лікування.
Так, п.1.1 Договору страхування № 99-94 2021/1.1.1,1.1.2,1.1.3 від 02.12.2020 року, встановлено, що предметом договору є майнові інтереси, що не суперечать закону, пов'язані із життям, здоров'ям та працездатністю Застрахованої особи, що виникають у разі захворювання або нещасного випадку Застрахованої особи, внаслідок чого вона звернулася до закладів охорони здоров'я з метою одержання медичної допомоги.
Наданими позивачем доказами підтверджено той факт, що він звернувся до медичного закладу, оскільки протягом тривалого часу у нього було утруднене носове дихання та медиками при його обстеженні була виявлена причина такого стану, а саме - викривлення носової перегородки вправо, окрім того у позивача малися ще два хронічні захворювання: хронічний вазомоторний риніт, хронічний гаймороетмоїдит. Для усунення утрудненого носового дихання позивачу потрібно було провести операцію - Ендоскопічна підслизова резекція носової перетинки. Ендоназальна ендоскопічна гаймороетмоїдотомія зліва. Двостороння радіоволновая дезінтеграція нижніх носових раковин, що і було проведено у лікарні ім.І.І. Мечникова Дніпропетровської обласної ради.
У п.3 Договору- Програма страхування передбачена застрахованій особі стаціонарна допомога (а.с.31).
У п.3.3. Договору Програма «Стаціонарна допомога» передбачено перебування у стаціонарному відділенні, а також планове оперативне лікування (у тому числі лапарскопічні операції) - не більше 2-х випадків на рік (а.с.32).
У п.2.3 Додатку 2 -Переліку виключень із страхових випадків по добровільному медичному страхуванню, вказано на виключення операцій, які встановлені в плановому порядку (планові операції), з приміткою, крім 2-х планових оперативних лікувань на рік відповідно до програми «Стаціонарна допомога» (а.с.46).
В Додатку 2 зазначено, що у разі розбіжностей з умовами Програми, Програма має пріоритет. (а.с.46).
У п. 2.41 Додатку 2 «Перелік виключень із страхових випадків по добровільному страхуванню» до Договору страхування, на які посилався Відповідач, як на відмову у страховій виплаті зазначено, що страховик не сплачує вартість реконструктивних (у т.ч. планова герніопластика, ринопластика), операції на серці та судинах, за винятком випадків, пов'язаних з відновленням функцій, порушених внаслідок нещасного випадку, що стався в період дії Договору, операції на коронарних судинах (стентування, шунтування), крім випадків передбачених Програмою страхування. Проте в примітках вказано, крім випадків передбачених Програмою страхування (а.с.48).
У заперечення на відповідь на відзив, представник відповідача вказував, що будь-яка корекція носу, в тому числі з приводу неправильної форми носової перетинки та її ускладнень є ринопластикою, тобто відноситься до реконструктивних операцій, а у п.3.9.5 Програми стаціонарна допомога встановлено проведення планових реконструктивних операцій (герніопластика), і планових операцій на судинах (в тому числі при варикозному розширенні судин кінцівок.
Отже, колегія суддів вважає, що апеляційним переглядом встановлено: факт отримання застрахованою особою, позивачем по справі медичних послуг, пов'язаних з лікуванням основного захворювання - викривлення носової перегородки, наявність супутніх захворювань, пов'язаних з основним захворюванням: хронічний вазомоторний риніт, хронічний гаймороетмоїдит, проведення однієї планової операції, яка відповідає Програмі стаціонарна допомога (п.3.9.5), тому доходить висновку, що заявлений позивачем випадок є страховим, при цьому сума страхового відшкодування - 21 128,64 грн. не перевищує ліміт страхової суми на одну застраховану особу, який становить 100 000 грн., у в'язку з чим на думку суду апеляційної інстанції, Страховик повинен у відповідності до умов Договору страхування здійснити позивачу страховий платіж, тобто відшкодувати понесені позивачем у зв'язку з хворобою грошові витрати.
На підставі наведеного вище, колегія суддів вважає, що суд першої інстанції під час судового розгляду справи не повно зясував обставини, що мають значення для справи, у зв'язку з чим, ухвалене судове рішення на підставі п.1 ч.1 ст.376 ЦПК України підлягає скасуванню з ухваленням нового рішення про повне задоволення позовних вимог ОСОБА_1 .
Керуючись ст.ст.367, 374, 376, 381-383 ЦПК України Дніпровський апеляційний суд,-
Апеляційну скаргу позивача ОСОБА_1 задовольнити.
Рішення Дзержинського районного суду м.Кривого Рогу Дніпропетровської області від 25 серпня 2021 року, скасувати, ухвалити нове судове рішення про повне задоволення позовних вимог.
Позовні вимоги ОСОБА_1 до Акціонерного товариства «Страхова компанія «Країна», третя особа Публічне акціонерне товариство «АрселорМіттал Кривий Ріг» про стягнення страхової виплати задовольнити.
Стягнути з Акціонерного товариства «Страхова компанія «Країна», код ЄДРПОУ:20842474, 04176, м.Київ, вул.Електриків,29-А, адреса для листування: 04053, м.Київ, вул.Кудрявський узвіз,7 на користь ОСОБА_1 , ІНФОРМАЦІЯ_1 , і.н: НОМЕР_1 , який мешкає за адресою: АДРЕСА_1 , страхову виплату в розмірі 21 128,64 грн. (двадцять одну тисячу сто двадцять вісім гривень шістдесят чотири копійки).
Постанова суду апеляційної інстанції набирає законної сили з дня її прийняття, оскарженню в касаційному порядку не підлягає.
Повний текст постанови складено 13 січня2022 року.
Головуючий:
Судді: